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Información para el paciente · CID-ADM-02 · v1.0

Acuse de recibo de la hoja informativa sobre materiales dentales (California)

California exige que los dentistas entreguen a los pacientes la hoja informativa sobre materiales dentales del Dental Board y que conserven un acuse de recibo firmado.

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  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Por qué se le entrega esto

Las secciones 1648.10 a 1648.20 del California Business and Professions Code exigen que el Dental Board of California publique una hoja informativa sobre los materiales que se usan para restaurar los dientes, y exigen que los dentistas entreguen esa hoja informativa a los pacientes. La hoja informativa del Board se titula “The Facts About Fillings”. La sección 1648.15 exige que el paciente firme un acuse de recibo y que se coloque una copia del acuse en el expediente dental del paciente.

La hoja informativa está escrita y publicada por el Dental Board, no por esta consulta. Esta consulta no puede modificarla. Usted puede leer o descargar la versión vigente en dbc.ca.gov, en la sección Forms and Publications; se publica en inglés, español y chino. Si prefiere una copia impresa, pídasela a cualquier integrante del equipo y se le entregará una.

Qué cubre la hoja informativa

  • Los principales materiales que se usan para obturar y restaurar dientes, incluidos la amalgama dental, la resina compuesta, el ionómero de vidrio, el ionómero de resina, la porcelana y las aleaciones de oro.
  • Las ventajas y desventajas que el Board atribuye a cada material, incluidas la durabilidad, la apariencia, el costo y la cantidad de visitas que suelen requerirse.
  • La exposición del Board sobre la amalgama dental y el mercurio, y la inclusión en la lista de la Proposition 65 que se le aplica.

Cómo se relaciona esto con el tratamiento con implantes

La ley define los materiales dentales de restauración como materiales que se usan para restaurar la estructura dental natural, y la sección 1648.20 establece que la definición no incluye los reemplazos sintéticos de dientes extraídos. Por lo tanto, los implantes en sí quedan fuera de esa definición. La hoja informativa sigue siendo pertinente para usted porque el tratamiento con implantes con frecuencia implica trabajo restaurador —coronas, puentes y materiales de prótesis— y porque usted puede tener restauraciones existentes que se comentarán como parte de su plan.

Esta consulta entrega la hoja informativa a todo paciente nuevo en lugar de intentar predecir a qué pacientes alcanza la ley. Firmar este acuse confirma únicamente que usted recibió la hoja informativa. No es consentimiento para ningún tratamiento.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-ADM-02 · v1.0 · En vigor desde 31 Jul 2026 · Próxima revisión clínica 31 Jul 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS