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Center for Implant Dentistry — 임플란트 치과 센터
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
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환자 정보

환자-치과의사 중재 합의서

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서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 집에서 이 계약서를 읽어 보세요. 서명 여부는 환자분이 정하시며, 서명하지 않으셔도 저희 치과는 똑같이 진료합니다. 궁금한 점은 무엇이든 저희에게 물어보시고, 원하시면 직접 선임한 변호사와 상의하셔도 됩니다. 진정 약물을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

제1조 중재 합의(번역문 다음에 캘리포니아주 법이 정한 영어 원문을 함께 싣습니다)

의료 과실에 관한 모든 분쟁, 즉 본 계약에 따라 제공된 의료 서비스가 불필요했거나 승인되지 않았는지, 또는 부적절하거나 과실로 또는 무능하게 제공되었는지에 관한 분쟁은 캘리포니아주 법이 정하는 바에 따라 중재에 회부하여 결정하며, 캘리포니아주 법이 중재 절차에 대한 사법 심사를 규정하는 경우를 제외하고는 소송이나 법원 절차에 의하지 않는 것으로 양 당사자는 이해합니다. 본 계약의 양 당사자는 본 계약을 체결함으로써 그러한 분쟁을 법원에서 배심원 앞에서 판단받을 헌법상의 권리를 포기하고, 그 대신 중재를 이용하는 것을 받아들입니다.

It is understood that any dispute as to medical malpractice, that is as to whether any medical services rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered, will be determined by submission to arbitration as provided by California law, and not by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review of arbitration proceedings. Both parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a court of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration.

제2조 용어의 의미와 합의서의 구속을 받는 사람

제1조와 서명란 위의 고지는 캘리포니아주 법이 요구하는 문구를 사용합니다(민사소송법 제1295조). 본 합의서에서 “의료 과실”은 치과 의료 과실을 포함하며, “의료 서비스”는 수술, 진정 및 마취, 영상 촬영, 보철 및 기공 작업을 포함하여 저희 치과가 제공하는 모든 치과 서비스를 포함합니다.

“저희 치과”란 이 양식 끝의 “책임 의료진” 아래에 기재된 치과의사들과 전문 법인, 그리고 해당 법인의 다른 치과의사, 직원 및 대리인을 말하며, 두 지점 중 어느 곳에서든 해당됩니다.

본 합의서는 환자분과, 저희 치과에서 받으신 치과 진료로 인해 청구권이 생길 수 있는 모든 사람을 구속합니다. 여기에는 환자분의 배우자 또는 등록된 동거 파트너, 상속인, 그리고 청구의 원인이 된 사건 당시 이미 태어났거나 아직 태어나지 않은 자녀가 포함됩니다. 본 합의서는 부당 사망(wrongful death) 청구와 배우자 권리 상실(loss of consortium) 청구에도 적용됩니다. 부모나 법정 후견인이 미성년자를 대신하여 서명한 경우, 본 합의서는 그 미성년자를 구속하며 나중에 취소할 수 없습니다(민사소송법 제1295조(d)항).

제3조 적용되는 분쟁

본 합의서는 서명하신 날부터 저희 치과가 두 지점 중 어느 곳에서든 현재 또는 앞으로 환자분께 제공하는 진료에 관한, 제1조에 기술된 모든 분쟁에 적용됩니다. 저희 치과가 환자분께 제공하는 치과 서비스나 그 비용에 관하여 환자분과 저희 치과 사이에 생기는 다른 모든 분쟁도, 어느 쪽이 제기하든 중재로 해결합니다.

서명하신 날 이전에 저희 치과가 제공한 진료는 이 양식의 이전 진료에 관한 질문에 “예”라고 답하신 경우에만 적용됩니다. 본 합의서는 저희 치과의 치과 서비스와 그 비용 청구 외의 사항에는 적용되지 않습니다.

환자분이나 저희 치과는 청구 금액이 소액 법원(small claims court)의 한도 내에 있는 경우 중재 대신 소액 법원에 청구할 수도 있습니다.

제4조 중재 진행 방식

어느 쪽이든 분쟁 내용을 적은 서면 중재 신청서를 상대방에게 보내 중재를 시작합니다. 분쟁은 중립적인 중재인 1명이 심리합니다. 중재인은 은퇴한 캘리포니아주 판사이거나 캘리포니아주에서 10년 이상 변호사 자격을 보유한 사람이어야 하며, 캘리포니아주 법이 요구하는 사항을 공개해야 합니다(민사소송법 제1281.9조). 환자분과 저희 치과는 신청 후 30일 이내에 함께 중재인을 선정하며, 선정하지 못하면 어느 쪽이든 상급법원(Superior Court)에 중재인 지정을 요청할 수 있습니다(민사소송법 제1281.6조).

양측이 달리 합의하지 않는 한, 중재는 해당 진료를 제공한 지점이 있는 카운티에서 진행합니다. 캘리포니아주 중재법(민사소송법 제1280조 이하)이 적용되며, 민사소송법 제1283.05조 및 제1283.1조에 따른 증거 개시(discovery) 권리도 포함됩니다.

중재인은 캘리포니아주 법에 따라 분쟁을 판단하며, 여기에는 수시로 개정되는 민법 제3333.1조 및 제3333.2조, 민사소송법 제340.5조 및 제667.7조, 그리고 영업 및 직업법 제6146조가 포함됩니다. 이는 법원이 적용할 법과 같습니다. 중재 판정은 최종적이며 구속력이 있고, 캘리포니아주 법이 정하는 법원의 심사만 받습니다.

제5조 비용

저희 치과는 중립 중재인의 보수와 중재의 모든 행정 수수료를 부담하며, 기한 내에 지급합니다(민사소송법 제1281.97조~제1281.99조). 환자분과 저희 치과는 각자 자신의 변호사와 전문가 증인 비용을 부담합니다.

결과와 관계없이, 본 합의서는 환자분께 저희 치과의 변호사 비용이나 기타 비용, 또는 중재인의 보수를 부담하도록 요구하지 않습니다(민사소송법 제1284.3조).

제6조 마음을 바꿀 권리

본 합의서는 서명하신 때부터 효력이 생깁니다. 서명 후 30일 이내에 저희 치과에 서면으로 통지하여 본 합의서를 해지하실 수 있습니다. 중재 합의를 해지한다는 내용에 서명한 문서를 두 지점 중 어느 곳에든 직접 전달하거나 우편으로 보내시거나, 이 양식 맨 위에 있는 이메일 주소로 보내시면 됩니다. 환자가 미성년자이거나 의사능력이 없는 경우에는 부모, 후견인 또는 재산관리인이 통지할 수 있습니다(민사소송법 제1295조(c)항).

그 30일이 지난 후에도, 저희 치과가 환자분의 서면 통지를 받은 이후에 받으시는 진료에 대해서는 본 합의서를 종료하실 수 있습니다. 그 전에 받으신 진료에는 계속 적용됩니다. 합의서를 해지하거나 종료하셔도 환자분의 진료는 전혀 달라지지 않습니다.

제7조 서명은 환자분의 선택

저희 치과에서 진료를 받기 위해 본 합의서에 서명하실 필요는 없습니다. 환자분이 서명을 거절하시거나, 해지하시거나, 나중에 종료하시더라도 저희 치과는 그 때문에 진료를 중단하지 않습니다.

충분히 시간을 가지세요. 본 합의서를 집에 가져가셔도 되고, 궁금한 점은 무엇이든 저희에게 물어보셔도 되며, 서명하시기 전에 직접 선임한 변호사와 상의하셔도 됩니다. 저희 직원이 환자분의 언어로 함께 읽어 드릴 수 있습니다. 진정 상태이거나, 통증이 있거나, 서두르는 상황에서는 서명하지 마세요.

제8조 기타 조항

중재가 시작되기 전에, 어느 쪽이든 상대방에게 비공식적으로 또는 조정을 통해 문제를 해결해 보자고 요청할 수 있습니다. 이는 자율적인 것이며, 청구를 제기할 수 있는 기한을 바꾸지 않습니다.

본 합의서는 분쟁을 어떻게 해결할지만 정합니다. 저희 치과가 환자분께 제공해야 할 진료의 의무를 바꾸거나, 환자분이 청구할 수 있는 내용을 제한하거나, 치료 동의서를 대신하지 않습니다.

법원이나 중재인이 본 합의서의 일부를 집행할 수 없다고 판단하는 경우, 그 부분만 삭제되고 나머지는 계속 효력을 가집니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

본 합의서가 오늘 이전에 저희 치과가 제공한 치과 진료에도 적용되기를 원하십니까?

원하시는 경우에만 “예”라고 답하세요. “아니요”라고 답하시거나 답하지 않으시면 오늘 이전의 진료에는 적용되지 않습니다.

4. 확인 후 서명

[고지] 본 계약에 서명함으로써 귀하는 모든 의료 과실 문제를 중립적인 중재로 결정하는 데 동의하며, 배심원 재판 또는 법원 재판을 받을 권리를 포기하게 됩니다. 본 계약 제1조를 참조하십시오.

NOTICE: BY SIGNING THIS CONTRACT YOU ARE AGREEING TO HAVE ANY ISSUE OF MEDICAL MALPRACTICE DECIDED BY NEUTRAL ARBITRATION AND YOU ARE GIVING UP YOUR RIGHT TO A JURY OR COURT TRIAL. SEE ARTICLE 1 OF THIS CONTRACT.

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.