患者与牙医仲裁协议

双方理解，凡涉及医疗事故的任何争议，即关于根据本合同提供的任何医疗服务是否不必要、未经授权，或是否以不当、过失或不称职的方式提供的争议，均应按照加州法律的规定提交仲裁裁决，而不通过诉讼或诉诸法院程序解决，但加州法律规定的对仲裁程序的司法审查除外。本合同双方一经订立本合同，即放弃由法院在陪审团面前裁决任何此类争议的宪法权利，转而接受以仲裁方式解决。

It is understood that any dispute as to medical malpractice, that is as to whether any medical services rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered, will be determined by submission to arbitration as provided by California law, and not by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review of arbitration proceedings. Both parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a court of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration.

第1条以及签名线上方的通知使用的是加州法律规定的措辞（《民事诉讼法》第1295条）。在本协议中，“医疗事故”包括牙科医疗事故，“医疗服务”包括本诊所提供的每一项牙科服务，包括手术、镇静和麻醉、影像检查，以及修复和技工室工作。

“本诊所”是指本表格末尾“负责的临床医师”下所列的牙医和专业法人，以及该法人在其任一诊所的其他牙医、员工和代理人。

本协议约束您本人，以及其索赔可能因您在本诊所接受的牙科治疗而产生的每一个人，包括您的配偶或登记同居伴侣、您的继承人，以及您的子女——无论在引起索赔的事件发生时已出生还是尚未出生。本协议涵盖过失致死（wrongful death）索赔和配偶权益损失索赔。父母或法定监护人代未成年人签署时，本协议约束该未成年人，且日后不得撤销（《民事诉讼法》第1295条(d)款）。

本协议涵盖第1条所述、关于本诊所自您签署之日起在任一诊所为您提供的治疗的任何争议，包括现在和将来的治疗。您与本诊所之间关于本诊所为您提供的牙科服务或其费用的任何其他争议，无论由哪一方提出，也通过仲裁解决。

只有当您对本表格中关于以往治疗的问题回答“是”时，本协议才涵盖本诊所在您签署之日以前为您提供的治疗。本协议不涵盖本诊所牙科服务及其收费以外的任何事项。

您或本诊所也可以改为向小额索赔法院提出索赔，只要该索赔在该法院的受理限额之内。

任何一方均可向另一方发出描述争议的书面仲裁申请，以启动仲裁。争议由一名中立仲裁员审理：该仲裁员须为退休的加州法官，或在加州执业至少十年的律师，并须按照加州法律的要求作出披露（《民事诉讼法》第1281.9条）。您与本诊所在仲裁申请发出后30天内共同选定仲裁员；如未能选定，任何一方均可请求高等法院指定（《民事诉讼法》第1281.6条）。

除非双方另有约定，仲裁在提供该治疗的诊所所在县进行。适用《加州仲裁法》（《民事诉讼法》第1280条及以下各条），包括《民事诉讼法》第1283.05条和第1283.1条规定的证据开示（discovery）权利。

仲裁员依照加州法律裁决争议，包括经不时修订的《民法典》第3333.1条和第3333.2条、《民事诉讼法》第340.5条和第667.7条，以及《商业与职业法》第6146条——与法院所适用的法律相同。仲裁裁决为终局裁决，具有约束力，仅受加州法律规定的法院审查。

本诊所支付中立仲裁员的费用以及仲裁的任何行政费用，并按时支付（《民事诉讼法》第1281.97条至第1281.99条）。您与本诊所各自承担自己的律师和专家证人费用。

无论结果如何，本协议都不会要求您支付本诊所的律师费或其他费用，也不会要求您支付仲裁员的费用（《民事诉讼法》第1284.3条）。

本协议自您签署时起生效。您可以在签署后30天内书面通知本诊所撤销本协议：把一份写明您撤销仲裁协议并由您签名的说明当面交给或邮寄到任一诊所，或通过电子邮件发送到本表格顶部所示的地址。如患者是未成年人或无行为能力人，可由其父母、监护人或财产监护人发出通知（《民事诉讼法》第1295条(c)款）。

超过这30天后，您仍可终止本协议对本诊所收到您书面通知之后所接受治疗的适用；在此之前接受的治疗仍受本协议约束。撤销或终止本协议不会对您的治疗造成任何影响。

您不必签署本协议也能在本诊所接受治疗；无论您拒绝签署、撤销本协议，还是日后终止本协议，本诊所都不会因此停止为您治疗。

请慢慢考虑。您可以把本协议带回家，就其中任何内容向我们提问，并在签署前咨询您自己的律师。我们的工作人员可以用您的语言与您一起逐条阅读。在接受镇静、感到疼痛或被催促时，请不要签署。

在仲裁开始之前，任何一方都可以请求另一方尝试以非正式方式或通过调解解决问题。这样做完全自愿，不会改变提出索赔的任何期限。

本协议只决定争议如何解决。它不改变本诊所对您应尽的诊疗义务，不限制您可以提出的索赔，也不取代任何治疗同意书。

如法院或仲裁员认定本协议的任何部分不可执行，则删除该部分，其余部分继续有效。