Перейти к основному содержанию
Center for Implant Dentistry — Центр дентальной имплантологии
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Тел.(510) 574-0496Факс(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118Тел.(415) 696-2922Факс(510) 574-0499

Информация о пациенте

Арбитражное соглашение между пациентом и стоматологом

Примерно 10 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

Прочитайте это соглашение до приёма, лучше дома. Подписывать его или нет — решать вам: клиника лечит вас независимо от того, подпишете вы его или нет. Задайте нам любые вопросы о нём и, если хотите, посоветуйтесь со своим юристом. Не подписывайте его после приёма седативных препаратов.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Статья 1. Соглашение об арбитраже (перевод, за которым следует текст на английском языке, требуемый законом Калифорнии)

Стороны понимают, что любой спор о врачебной ошибке, то есть о том, были ли какие-либо медицинские услуги, оказанные по настоящему договору, ненужными или неразрешёнными либо оказанными ненадлежащим образом, небрежно или некомпетентно, будет разрешён путём передачи в арбитраж в порядке, предусмотренном законодательством Калифорнии, а не путём судебного иска или обращения к судебному процессу, за исключением случаев, когда законодательство Калифорнии предусматривает судебный пересмотр арбитражного разбирательства. Обе стороны настоящего договора, заключая его, отказываются от своего конституционного права на рассмотрение любого такого спора судом с участием присяжных и вместо этого соглашаются на арбитраж.

It is understood that any dispute as to medical malpractice, that is as to whether any medical services rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered, will be determined by submission to arbitration as provided by California law, and not by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review of arbitration proceedings. Both parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a court of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration.

Статья 2. Значение терминов и на кого распространяется соглашение

В статье 1 и в уведомлении над строкой подписи используются формулировки, которых требует закон Калифорнии (Гражданский процессуальный кодекс, § 1295). В настоящем соглашении «врачебная ошибка» включает ошибку стоматолога, а «медицинские услуги» включают все стоматологические услуги, которые оказывает клиника, в том числе хирургию, седацию и анестезию, лучевую диагностику, а также ортопедические и лабораторные работы.

«Клиника» — это стоматологи и профессиональная корпорация, указанные в конце этой формы в разделе «Ответственные врачи», а также другие стоматологи, сотрудники и представители этой корпорации в любом из её отделений.

Настоящее соглашение распространяется на вас и на каждого, чьи требования могут возникнуть в связи с вашим стоматологическим лечением в клинике, включая вашего супруга или зарегистрированного домашнего партнёра, ваших наследников и ваших детей — как родившихся, так и ещё не родившихся на момент события, послужившего основанием для требования. Оно охватывает требования в связи со смертью по вине другого лица (wrongful death) и в связи с утратой супружеского общения (loss of consortium). Если за несовершеннолетнего подписывает родитель или законный опекун, соглашение обязательно для несовершеннолетнего и впоследствии не может быть им оспорено (Гражданский процессуальный кодекс, § 1295(d)).

Статья 3. Какие споры охватываются

Соглашение охватывает любой спор, описанный в статье 1, о лечении, которое клиника оказывает вам начиная со дня подписания, в любом отделении, сейчас или в будущем. Любой иной спор между вами и клиникой о стоматологических услугах, которые клиника вам оказывает, или об их оплате также разрешается в арбитраже — независимо от того, какая сторона его поднимает.

Лечение, оказанное клиникой до дня подписания, охватывается только в том случае, если вы ответите «Да» на вопрос этой формы о прежнем лечении. Соглашение не охватывает ничего, кроме стоматологических услуг клиники и расчётов за них.

И вы, и клиника можете вместо этого обратиться в суд мелких исков (small claims court), если требование находится в пределах полномочий этого суда.

Статья 4. Как проходит арбитраж

Любая сторона начинает арбитраж, направив другой стороне письменное требование с описанием спора. Спор рассматривает один нейтральный арбитр: судья Калифорнии в отставке или адвокат, имеющий лицензию в Калифорнии не менее десяти лет, который раскрывает сведения, требуемые законом Калифорнии (Гражданский процессуальный кодекс, § 1281.9). Вы и клиника выбираете арбитра совместно в течение 30 дней после требования; если этого не произошло, любая сторона может попросить Высший суд назначить арбитра (Гражданский процессуальный кодекс, § 1281.6).

Арбитраж проводится в округе, где находится отделение, оказавшее лечение, если стороны не договорятся об ином. Применяется Закон Калифорнии об арбитраже (Гражданский процессуальный кодекс, § 1280 и последующие), включая права на раскрытие доказательств (discovery) по §§ 1283.05 и 1283.1 Гражданского процессуального кодекса.

Арбитр разрешает спор по законодательству Калифорнии, включая — с учётом последующих изменений — §§ 3333.1 и 3333.2 Гражданского кодекса, §§ 340.5 и 667.7 Гражданского процессуального кодекса и § 6146 Кодекса о бизнесе и профессиях: те же законы, которые применил бы суд. Арбитражное решение является окончательным и обязательным и подлежит лишь судебному пересмотру в порядке, предусмотренном законодательством Калифорнии.

Статья 5. Расходы

Клиника оплачивает вознаграждение нейтрального арбитра и любые административные сборы арбитража и оплачивает их своевременно (Гражданский процессуальный кодекс, §§ 1281.97–1281.99). Вы и клиника каждый оплачиваете своих адвокатов и экспертов.

Настоящее соглашение никогда не обязывает вас оплачивать гонорары адвокатов или расходы клиники либо вознаграждение арбитра, каким бы ни был исход (Гражданский процессуальный кодекс, § 1284.3).

Статья 6. Ваше право передумать

Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания. Вы можете расторгнуть его, письменно уведомив клинику в течение 30 дней после подписания: передайте лично или отправьте почтой в любое отделение подписанное заявление о том, что вы расторгаете арбитражное соглашение, или отправьте его по электронной почте на адрес, указанный в верхней части этой формы. Если пациент несовершеннолетний или недееспособный, уведомление может направить родитель, опекун или попечитель (Гражданский процессуальный кодекс, § 1295(c)).

По истечении этих 30 дней вы всё равно можете прекратить действие соглашения в отношении лечения, которое вы получите после того, как клиника получит ваше письменное уведомление; лечение, полученное до этого момента, остаётся охваченным соглашением. Расторжение или прекращение соглашения никак не влияет на ваше лечение.

Статья 7. Подписывать или нет — решать вам

Вам не нужно подписывать это соглашение, чтобы получать лечение в клинике, и клиника не прекратит вас лечить из-за того, что вы откажетесь его подписать, расторгнете его или прекратите его действие позже.

Не торопитесь. Вы можете взять это соглашение домой, задать нам любые вопросы о нём и посоветоваться со своим юристом до подписания. Наши сотрудники могут разобрать его с вами на вашем языке. Не подписывайте его под седацией, при боли или в спешке.

Статья 8. Прочие условия

До начала арбитража любая сторона может предложить другой попытаться урегулировать проблему неформально или с помощью медиации. Это добровольно и не меняет никаких сроков для предъявления требования.

Настоящее соглашение определяет только способ разрешения спора. Оно не меняет обязанностей клиники по вашему лечению, не ограничивает то, что вы можете потребовать, и не заменяет никакого согласия на лечение.

Если суд или арбитр признает какую-либо часть настоящего соглашения не подлежащей исполнению, эта часть исключается, а остальная часть сохраняет силу.

3. Ваш случай вашими словами

Хотите ли вы, чтобы это соглашение охватывало и стоматологическое лечение, которое клиника оказала вам до сегодняшнего дня?

Отвечайте «Да», только если вы этого хотите. Если вы ответите «Нет» или оставите вопрос без ответа, лечение до сегодняшнего дня не охватывается.

4. Подтвердите и подпишите

УВЕДОМЛЕНИЕ: ПОДПИСЫВАЯ НАСТОЯЩИЙ ДОГОВОР, ВЫ СОГЛАШАЕТЕСЬ НА РАЗРЕШЕНИЕ ЛЮБОГО ВОПРОСА О ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКЕ НЕЙТРАЛЬНЫМ АРБИТРАЖЕМ И ОТКАЗЫВАЕТЕСЬ ОТ ПРАВА НА СУД ПРИСЯЖНЫХ ИЛИ СУДЕБНОЕ РАЗБИРАТЕЛЬСТВО. СМ. СТАТЬЮ 1 НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА.

NOTICE: BY SIGNING THIS CONTRACT YOU ARE AGREEING TO HAVE ANY ISSUE OF MEDICAL MALPRACTICE DECIDED BY NEUTRAL ARBITRATION AND YOU ARE GIVING UP YOUR RIGHT TO A JURY OR COURT TRIAL. SEE ARTICLE 1 OF THIS CONTRACT.

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.