Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
← Lahat ng patient forms
Center for Implant Dentistry — Sentro para sa Dental Implant
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Tel.(510) 574-0496Fax(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118Tel.(415) 696-2922Fax(510) 574-0499

Impormasyon para sa pasyente

Kasunduan sa Arbitration ng Pasyente at Dentista

Humigit-kumulang 10 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 15 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Basahin ang kasunduang ito bago ang iyong appointment, sa bahay kung kaya mo. Ikaw ang magpapasya kung pipirmahan mo ito: gagamutin ka ng klinika pumirma ka man o hindi. Itanong sa amin ang anumang tanong mo tungkol dito, at kumonsulta sa sarili mong abogado kung gusto mo. Huwag itong pirmahan pagkatapos mong makatanggap ng pampakalmang gamot.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Artikulo 1: Kasunduan sa arbitration (salin, kasunod ang tekstong Ingles na hinihingi ng batas ng California)

Nauunawaan na ang anumang hindi pagkakasundo tungkol sa medical malpractice — ibig sabihin, kung ang anumang medikal na serbisyong ibinigay sa ilalim ng kontratang ito ay hindi kailangan o hindi awtorisado, o ibinigay nang hindi wasto, pabaya o walang sapat na kakayahan — ay pagpapasyahan sa pamamagitan ng pagsusumite sa arbitration ayon sa itinatakda ng batas ng California, at hindi sa pamamagitan ng demanda o paglapit sa proseso ng hukuman, maliban kung saan itinatakda ng batas ng California ang judicial review ng mga paglilitis sa arbitration. Ang dalawang partido sa kontratang ito, sa pagpasok dito, ay isinusuko ang kanilang karapatang konstitusyonal na mapagpasyahan ang anumang ganitong hindi pagkakasundo sa isang hukuman sa harap ng jury, at sa halip ay tinatanggap ang paggamit ng arbitration.

It is understood that any dispute as to medical malpractice, that is as to whether any medical services rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered, will be determined by submission to arbitration as provided by California law, and not by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review of arbitration proceedings. Both parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a court of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration.

Artikulo 2: Ang kahulugan ng mga salita, at kung sino ang sakop

Ginagamit ng Artikulo 1 at ng abiso sa itaas ng linya ng pirma ang mga salitang hinihingi ng batas ng California (Code of Civil Procedure § 1295). Sa kasunduang ito, kasama sa “medical malpractice” ang dental malpractice, at kasama sa “medikal na serbisyo” ang bawat dental na serbisyong ibinibigay ng klinika, kabilang ang surgery, sedation at anesthesia, imaging, at prosthetic at laboratory work.

Ang “klinika” ay tumutukoy sa mga dentista at sa professional corporation na nakapangalan sa dulo ng form na ito sa ilalim ng “Mga clinician na may pananagutan”, kasama ang iba pang dentista, empleyado at ahente ng corporation, sa alinman sa mga opisina nito.

Sakop ng kasunduang ito ikaw at ang bawat taong maaaring magkaroon ng claim na nagmumula sa iyong dental na pangangalaga sa klinika, kabilang ang iyong asawa o rehistradong domestic partner, ang iyong mga tagapagmana, at ang iyong mga anak, ipinanganak man o hindi pa sa panahon ng pangyayaring pinagmulan ng claim. Saklaw nito ang mga claim para sa wrongful death at para sa loss of consortium. Kapag pumirma ang magulang o legal na tagapag-alaga para sa isang menor de edad, sakop ng kasunduan ang menor de edad at hindi na ito maaaring bawiin sa ibang pagkakataon (Code of Civil Procedure § 1295(d)).

Artikulo 3: Aling mga hindi pagkakasundo ang saklaw

Saklaw ng kasunduan ang anumang hindi pagkakasundong inilarawan sa Artikulo 1 tungkol sa pangangalagang ibibigay sa iyo ng klinika simula sa araw na pumirma ka, sa alinmang opisina, ngayon man o sa hinaharap. Ang anumang iba pang hindi pagkakasundo sa pagitan mo at ng klinika tungkol sa mga dental na serbisyong ibinibigay sa iyo ng klinika, o tungkol sa bayad para sa mga ito, ay pagpapasyahan din sa arbitration, alinmang panig ang magdala nito.

Saklaw nito ang pangangalagang ibinigay sa iyo ng klinika bago ang araw na pumirma ka lamang kung sasagot ka ng “Oo” sa tanong sa form na ito tungkol sa naunang pangangalaga. Wala itong saklaw na lampas sa mga dental na serbisyo ng klinika at sa paniningil para sa mga ito.

Maaari ka o ang klinika na sa halip ay magdala ng claim sa small claims court kapag ang claim ay pasok sa mga limitasyon ng hukumang iyon.

Artikulo 4: Paano isinasagawa ang arbitration

Sinisimulan ng alinmang panig ang arbitration sa pamamagitan ng pagpapadala sa kabila ng nakasulat na demand na naglalarawan sa hindi pagkakasundo. Isang neutral na arbitrator ang dirinig nito: isang retiradong hukom sa California, o isang abogadong may lisensiya sa California nang hindi bababa sa sampung taon, na gumagawa ng mga disclosure na hinihingi ng batas ng California (Code of Civil Procedure § 1281.9). Ikaw at ang klinika ang magkasamang pipili ng arbitrator sa loob ng 30 araw mula sa demand; kung hindi makapili ang dalawang panig, maaaring hilingin ng alinmang panig sa Superior Court na magtalaga ng isa (Code of Civil Procedure § 1281.6).

Gaganapin ang arbitration sa county ng opisinang nagbigay ng pangangalaga, maliban kung magkasundo ang dalawang panig sa iba. Naaangkop ang California Arbitration Act (Code of Civil Procedure § 1280 at mga kasunod), kabilang ang mga karapatan sa discovery ng Code of Civil Procedure §§ 1283.05 at 1283.1.

Pagpapasyahan ng arbitrator ang hindi pagkakasundo ayon sa batas ng California, kabilang, ayon sa mga pagbabago rito paminsan-minsan, ang Civil Code §§ 3333.1 at 3333.2, ang Code of Civil Procedure §§ 340.5 at 667.7, at ang Business and Professions Code § 6146 — ang parehong mga batas na ilalapat ng hukuman. Ang award ay pinal at may bisa, at maaari lamang suriin ng hukuman ayon sa itinatakda ng batas ng California.

Artikulo 5: Mga gastos

Babayaran ng klinika ang bayad sa neutral na arbitrator at ang anumang administrative fee ng arbitration, at babayaran ang mga ito sa takdang oras (Code of Civil Procedure §§ 1281.97–1281.99). Ikaw at ang klinika ay magbabayad ng kani-kaniyang abogado at expert witness.

Hindi ka kailanman inoobliga ng kasunduang ito na bayaran ang attorney fees o gastos ng klinika, o ang bayad sa arbitrator, anuman ang kalabasan (Code of Civil Procedure § 1284.3).

Artikulo 6: Ang iyong karapatang magbago ng isip

Magkakabisa ang kasunduang ito kapag pinirmahan mo ito. Maaari mo itong bawiin (rescind) sa pamamagitan ng nakasulat na abiso sa klinika sa loob ng 30 araw matapos mong pumirma: iabot o ipadala sa koreo sa alinmang opisina ang isang pinirmahang sulat na nagsasabing binabawi mo ang kasunduan sa arbitration, o i-email ito sa address na nasa itaas ng form na ito. Kung ang pasyente ay menor de edad o walang kakayahan, maaaring ibigay ang abiso ng magulang, tagapag-alaga, o conservator (Code of Civil Procedure § 1295(c)).

Pagkalipas ng 30 araw na iyon, maaari mo pa ring tapusin ang kasunduan para sa pangangalagang matatanggap mo matapos matanggap ng klinika ang iyong nakasulat na abiso; ang pangangalagang natanggap bago iyon ay mananatiling saklaw. Ang pagbawi o pagtatapos ng kasunduan ay hindi magbabago sa iyong pangangalaga sa anumang paraan.

Artikulo 7: Ikaw ang magpapasya kung pipirma ka

Hindi mo kailangang pirmahan ang kasunduang ito para makatanggap ng pangangalaga mula sa klinika, at hindi ititigil ng klinika ang iyong pangangalaga dahil tumanggi ka rito, binawi mo ito, o tinapos mo ito sa ibang pagkakataon.

Maglaan ng oras na kailangan mo. Maaari mong iuwi ang kasunduang ito, itanong sa amin ang anumang tanong tungkol dito, at kumonsulta sa sarili mong abogado bago pumirma. Maaari itong suriin kasama mo ng aming staff sa iyong wika. Huwag itong pirmahan habang naka-sedation, may nararamdamang sakit, o minamadali.

Artikulo 8: Iba pang mga tuntunin

Bago magsimula ang arbitration, maaaring hilingin ng alinmang panig sa kabila na subukang lutasin ang problema nang impormal o sa pamamagitan ng mediation. Boluntaryo ito at hindi nito binabago ang anumang deadline para magsampa ng claim.

Ang kasunduang ito ay nagpapasya lamang kung paano lulutasin ang isang hindi pagkakasundo. Hindi nito binabago ang pangangalagang utang sa iyo ng klinika, hindi nito nililimitahan ang maaari mong i-claim, at hindi nito pinapalitan ang anumang consent sa paggamot.

Kung matuklasan ng hukuman o ng arbitrator na hindi maipapatupad ang anumang bahagi ng kasunduang ito, aalisin ang bahaging iyon at mananatiling may bisa ang natitira.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

Gusto mo bang saklawin din ng kasunduang ito ang dental na pangangalagang ibinigay sa iyo ng klinika bago ngayong araw?

Sumagot ng “Oo” lamang kung gusto mo. Kung sasagot ka ng “Hindi”, o hindi mo ito sasagutin, hindi saklaw ang pangangalaga bago ngayong araw.

4. Kumpirmahin, saka pumirma

ABISO: SA PAGPIRMA SA KONTRATANG ITO, PUMAPAYAG KANG ANG ANUMANG USAPIN NG MEDICAL MALPRACTICE AY PAGPAPASYAHAN SA PAMAMAGITAN NG NEUTRAL NA ARBITRATION AT ISINUSUKO MO ANG IYONG KARAPATAN SA PAGLILITIS SA HARAP NG JURY O NG HUKUMAN. TINGNAN ANG ARTIKULO 1 NG KONTRATANG ITO.

NOTICE: BY SIGNING THIS CONTRACT YOU ARE AGREEING TO HAVE ANY ISSUE OF MEDICAL MALPRACTICE DECIDED BY NEUTRAL ARBITRATION AND YOU ARE GIVING UP YOUR RIGHT TO A JURY OR COURT TRIAL. SEE ARTICLE 1 OF THIS CONTRACT.

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Lisensyang dental ng California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Lisensyang dental ng California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.