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Center for Implant Dentistry — Centro de Implantes Dentales
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
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Información para el paciente

Acuerdo de arbitraje entre paciente y dentista

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  • Datos del paciente
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Antes de firmar

Lea este acuerdo antes de su cita, en casa si puede. Firmarlo es decisión suya: la consulta lo atiende tanto si lo firma como si no. Pregúntenos cualquier duda y, si lo desea, consulte con un abogado de su elección. No lo firme después de haber recibido medicamentos sedantes.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Artículo 1: Acuerdo de arbitraje (traducción, seguida del texto en inglés que exige la ley de California)

Queda entendido que cualquier disputa sobre negligencia médica, es decir, sobre si algún servicio médico prestado en virtud de este contrato fue innecesario o no autorizado, o se prestó de manera inadecuada, negligente o incompetente, se resolverá sometiéndola a arbitraje conforme a lo dispuesto por la ley de California, y no mediante una demanda ni recurriendo a un proceso judicial, salvo en la medida en que la ley de California prevé la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constitucional a que cualquier disputa de ese tipo sea decidida por un tribunal ante un jurado y, en su lugar, aceptan el uso del arbitraje.

It is understood that any dispute as to medical malpractice, that is as to whether any medical services rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered, will be determined by submission to arbitration as provided by California law, and not by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review of arbitration proceedings. Both parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a court of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration.

Artículo 2: Qué significan las palabras y a quién obliga

El Artículo 1 y el aviso que aparece sobre la línea de firma usan las palabras que exige la ley de California (Código de Procedimiento Civil, § 1295). En este acuerdo, «negligencia médica» incluye la negligencia dental, y «servicios médicos» incluye todos los servicios dentales que presta la consulta, incluidos la cirugía, la sedación y la anestesia, las imágenes diagnósticas y los trabajos protésicos y de laboratorio.

«La consulta» significa los dentistas y la corporación profesional que figuran al final de este formulario bajo «Clínicos responsables», junto con los demás dentistas, empleados y agentes de la corporación, en cualquiera de sus consultorios.

Este acuerdo le obliga a usted y a toda persona cuya reclamación pudiera surgir de su atención dental en la consulta, incluidos su cónyuge o pareja de hecho registrada, sus herederos y sus hijos, nacidos o por nacer en el momento del hecho que dé lugar a la reclamación. Cubre las reclamaciones por muerte por negligencia (wrongful death) y por pérdida de consorcio. Cuando un padre, una madre o un tutor legal firma en nombre de un menor, el acuerdo obliga al menor y no puede anularse después (Código de Procedimiento Civil, § 1295(d)).

Artículo 3: Qué disputas están cubiertas

El acuerdo cubre cualquier disputa descrita en el Artículo 1 sobre la atención que la consulta le preste a partir del día en que lo firme, en cualquiera de los consultorios, ahora o en el futuro. Cualquier otra disputa entre usted y la consulta sobre los servicios dentales que la consulta le presta, o sobre su pago, también se resuelve mediante arbitraje, la plantee quien la plantee.

Cubre la atención que la consulta le prestó antes del día en que lo firme solo si usted responde «Sí» a la pregunta de este formulario sobre la atención anterior. No cubre nada más allá de los servicios dentales de la consulta y su facturación.

Tanto usted como la consulta pueden, en cambio, llevar una reclamación al tribunal de reclamos menores cuando la reclamación esté dentro de los límites de ese tribunal.

Artículo 4: Cómo funciona un arbitraje

Cualquiera de las partes inicia un arbitraje enviando a la otra una demanda por escrito que describa la disputa. La resuelve un único árbitro neutral: un juez jubilado de California, o un abogado autorizado para ejercer en California desde hace al menos diez años, que hace las declaraciones que exige la ley de California (Código de Procedimiento Civil, § 1281.9). Usted y la consulta eligen al árbitro de común acuerdo dentro de los 30 días siguientes a la demanda; si no lo hacen, cualquiera de las partes puede pedir al Tribunal Superior que lo designe (Código de Procedimiento Civil, § 1281.6).

El arbitraje se celebra en el condado del consultorio donde se prestó la atención, salvo que ambas partes acuerden otra cosa. Se aplica la Ley de Arbitraje de California (Código de Procedimiento Civil, § 1280 y siguientes), incluidos los derechos de exhibición de pruebas (discovery) de los §§ 1283.05 y 1283.1 del Código de Procedimiento Civil.

El árbitro resuelve la disputa conforme a la ley de California, incluidos, con sus modificaciones vigentes, los §§ 3333.1 y 3333.2 del Código Civil, los §§ 340.5 y 667.7 del Código de Procedimiento Civil y el § 6146 del Código de Negocios y Profesiones: las mismas leyes que aplicaría un tribunal. El laudo es definitivo y vinculante, sujeto únicamente a la revisión judicial que prevé la ley de California.

Artículo 5: Costos

La consulta paga los honorarios del árbitro neutral y cualquier tasa administrativa del arbitraje, y los paga a tiempo (Código de Procedimiento Civil, §§ 1281.97 a 1281.99). Usted y la consulta pagan cada uno a sus propios abogados y peritos.

Este acuerdo nunca le obliga a usted a pagar los honorarios de abogado ni los costos de la consulta, ni los honorarios del árbitro, sea cual sea el resultado (Código de Procedimiento Civil, § 1284.3).

Artículo 6: Su derecho a cambiar de opinión

Este acuerdo entra en vigor cuando usted lo firma. Puede rescindirlo mediante aviso por escrito a la consulta dentro de los 30 días siguientes a la firma: entregue o envíe por correo a cualquiera de los consultorios una nota firmada en la que diga que rescinde el acuerdo de arbitraje, o envíela por correo electrónico a la dirección que aparece en la parte superior de este formulario. Si el paciente es menor de edad o está incapacitado, puede dar el aviso un padre, una madre, un tutor o un curador (Código de Procedimiento Civil, § 1295(c)).

Pasados esos 30 días, usted todavía puede poner fin al acuerdo para la atención que reciba después de que la consulta reciba su aviso por escrito; la atención recibida antes de ese momento sigue cubierta. Rescindir o terminar el acuerdo no cambia su atención en absoluto.

Artículo 7: Firmar es decisión suya

Usted no tiene que firmar este acuerdo para recibir atención de la consulta, y la consulta no dejará de atenderle porque usted lo rechace, lo rescinda o lo termine más adelante.

Tómese el tiempo que necesite. Puede llevarse este acuerdo a casa, hacernos cualquier pregunta sobre él y hablar con un abogado de su elección antes de firmar. Nuestro personal puede revisarlo con usted en su idioma. No lo firme bajo sedación, con dolor ni con prisa.

Artículo 8: Otras condiciones

Antes de que comience un arbitraje, cualquiera de las partes puede pedir a la otra que intente resolver el problema de manera informal o mediante mediación. Hacerlo es voluntario y no cambia ningún plazo para presentar una reclamación.

Este acuerdo decide únicamente cómo se resuelve una disputa. No cambia la atención que la consulta le debe, no limita lo que usted puede reclamar ni sustituye ningún consentimiento para el tratamiento.

Si un tribunal o un árbitro determina que alguna parte de este acuerdo no es exigible, esa parte se elimina y el resto sigue en vigor.

3. Su caso, en sus propias palabras

¿Quiere que este acuerdo cubra también la atención dental que la consulta le prestó antes de hoy?

Responda «Sí» solo si así lo desea. Si responde «No», o deja esta pregunta sin responder, la atención anterior a hoy no queda cubierta.

4. Confirme y luego firme

AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO, USTED ACEPTA QUE CUALQUIER CUESTIÓN DE NEGLIGENCIA MÉDICA SE RESUELVA MEDIANTE ARBITRAJE NEUTRAL Y RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO CON JURADO O ANTE UN TRIBUNAL. VEA EL ARTÍCULO 1 DE ESTE CONTRATO.

NOTICE: BY SIGNING THIS CONTRACT YOU ARE AGREEING TO HAVE ANY ISSUE OF MEDICAL MALPRACTICE DECIDED BY NEUTRAL ARBITRATION AND YOU ARE GIVING UP YOUR RIGHT TO A JURY OR COURT TRIAL. SEE ARTICLE 1 OF THIS CONTRACT.

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.