Anticoagulantes e implantes dentales: la instrucción que no le vamos a dar

Los pacientes anticoagulados suelen llegar esperando una frase conocida: suspéndalo tres días antes. No es la frase que respalda la guía actual. La posición de la American Dental Association es que, en la mayoría de los pacientes, no es necesario alterar el tratamiento anticoagulante o antiagregante antes de una intervención dental, y que las pautas con anticoagulantes más antiguos como la warfarina, y con antiagregantes, no deberían modificarse antes de un procedimiento dental.

El razonamiento es una comparación entre dos daños, no una afirmación de que el sangrado no importa. En el propio planteamiento de la ADA, los riesgos de suspender o reducir estas pautas — tromboembolismo, ictus, infarto de miocardio — superan con mucho las consecuencias de un sangrado prolongado, que puede controlarse con medidas locales. El sangrado tras una cirugía oral es visible, alarmante y manejable en el sillón. Un ictus no es ninguna de las tres cosas.

Una línea de esta página importa más que ninguna otra: cambiar un anticoagulante nunca es una decisión solo nuestra ni solo suya. La guía de la ADA es que cualquier modificación sugerida de la pauta antes de una cirugía dental debe hacerse en consulta con su médico y siguiendo su consejo. Si alguna vez proponemos una, se enterará después de que hayamos hablado con él — no en lugar de eso.

Para la warfarina la medida relevante es el INR, que describe cuánto se ha prolongado su tiempo de coagulación. La evidencia que cita la ADA es que los pacientes cuyo INR está en rango terapéutico — 3.0 o menos — podrían continuar con su pauta habitual de warfarina, y que una cirugía oral moderadamente invasiva es segura con un INR de 3.5, con algunos expertos situando el techo en 4.0.

Así que lo que pedimos es un INR reciente. Esa es toda la petición: no una pausa, no un plan de terapia puente, un número. Cuán reciente tiene que ser depende de lo estable que sea el suyo, algo que su médico sabe mejor que nosotros — para algunos pacientes lo correcto es una medición de los últimos días, para otros basta con un historial reciente estable. Traiga lo que tenga y le pediremos el resto a quien se lo receta.

Esta es una de varias razones por las que un día quirúrgico se planifica de antemano en lugar de improvisarse. La hora de la cita, cuántas extracciones ocurren en una sola sesión, si el caso se hace por etapas y cómo se cierra la zona son todas decisiones que se leen de otro modo cuando conocemos su historial de INR — y todas son más fáciles de acertar sobre el papel una semana antes que en el sillón el mismo día.

Los anticoagulantes orales directos — apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán — no tienen un INR que comprobar, lo que inquieta a los pacientes que esperan un número al que señalar. La guía de la ADA los cubre explícitamente: en la mayoría de los pacientes que se someten a intervenciones dentales, junto con las medidas locales habituales para controlar el sangrado, no se requiere ningún cambio en la pauta anticoagulante. Su acción más corta y más predecible es parte del motivo.

Los antiagregantes merecen su propio párrafo, porque el riesgo de suspenderlos es mayor precisamente en los pacientes a quienes es más probable que se lo digan. La aspirina, el clopidogrel, el ticagrelor y la doble antiagregación no deben interrumpirse prematuramente — sobre todo tras la colocación de un stent, donde interrumpir la doble terapia antes de una cirugía oral menor está específicamente desaconsejado. Los estudios de procedimientos dentales invasivos en pacientes con antiagregación simple o doble no han encontrado un aumento clínicamente significativo de complicaciones hemorrágicas; cuando hubo sangrado, las medidas locales lo resolvieron.

Si toma más de uno de estos, o un anticoagulante junto a un antiagregante, eso no es motivo para esperar un no. Es motivo para que contactemos con su cardiólogo antes de planificar nada, de modo que el plan que le traigamos ya tenga su aportación dentro en lugar de una advertencia pegada al final.

El instrumental es ordinario, no heroico: presión mecánica, agentes hemostáticos locales como la esponja de gelatina absorbible o la celulosa oxidada, sutura, y antifibrinolíticos como el ácido tranexámico. Estas son las medidas a las que se refiere la guía cuando dice que el sangrado prolongado puede controlarse localmente, y en un paciente anticoagulado se preparan de antemano en lugar de buscarse por sorpresa.

La cirugía de implantes también suele ser más suave con el tejido que la extracción con la que los pacientes la comparan — un lecho preparado se cierra alrededor del implante que se asienta en él. Eso no es la promesa de una tarde sin sangre, y planificamos como si el sangrado fuera a necesitar manejo. Sus instrucciones posoperatorias se ajustan en consecuencia, y las indicaciones tras la cirugía le dicen cómo es lo normal y cuándo llamarnos en lugar de esperar.

Qué traer: todos los anticoagulantes y antiagregantes con dosis y frecuencia, el nombre de quien se los receta, y un INR reciente si toma warfarina. El resto de su lista de medicamentos también importa — el panorama completo de la historia clínica explica por qué, y si hace falta la aportación de un médico le explicamos cómo funciona de verdad la autorización médica en lugar de dejarle adivinando.