Препараты, разжижающие кровь, и импланты: указание, которого мы не дадим

Пациенты на антикоагулянтах обычно приходят в ожидании знакомой фразы: отмените за три дня. Действующие рекомендации такую фразу не поддерживают. Позиция Американской стоматологической ассоциации состоит в том, что для большинства пациентов менять антикоагулянтную или антиагрегантную терапию перед стоматологическим вмешательством не требуется и что схемы со старыми антикоагулянтами, такими как варфарин, и с антиагрегантами перед стоматологическими процедурами менять не следует.

Логика здесь — сравнение двух вредов, а не утверждение, что кровотечение не важно. В формулировке самой ADA риски отмены или снижения таких схем — тромбоэмболия, инсульт, инфаркт миокарда — намного перевешивают последствия затянувшегося кровотечения, которое поддаётся местному контролю. Кровотечение после операции в полости рта заметно, пугающе и управляемо прямо в кресле. Инсульт ни то, ни другое, ни третье.

Одна строка на этой странице важнее всех остальных: менять антикоагулянт — никогда не решение только наше и никогда не решение только ваше. Рекомендация ADA гласит, что любое предлагаемое изменение схемы перед стоматологической операцией должно делаться по согласованию с вашим врачом и по его совету. Если мы такое изменение предложим, вы услышите об этом после того, как мы поговорим с ним, а не вместо этого.

Для варфарина значимый показатель — МНО, описывающее, насколько удлинено ваше время свёртывания. Данные, на которые ссылается ADA, говорят, что пациенты с МНО в терапевтическом диапазоне, то есть 3,0 и ниже, могут продолжать обычную схему варфарина и что умеренно инвазивная операция в полости рта безопасна при МНО 3,5, а часть экспертов поднимает потолок до 4,0.

Поэтому мы просим свежее МНО. Вся просьба в этом: не пауза, не схема переключения на другой препарат, а число. Насколько свежим оно должно быть, зависит от того, насколько стабильно ваше, а это ваш врач знает лучше нас: одним пациентам нужен результат за последние несколько дней, другим хватает стабильной недавней истории. Принесите то, что есть, а остальное мы запросим у назначившего врача.

Это одна из нескольких причин, по которым день операции планируют заранее, а не импровизируют. Время приёма, сколько удалений делается за один раз, разбивается ли случай на этапы и как ушивается участок — все эти решения читаются иначе, когда мы знаем вашу историю МНО, и все они даются легче на бумаге за неделю, чем в кресле в день операции.

У прямых оральных антикоагулянтов — апиксабана, ривароксабана, дабигатрана и эдоксабана — нет МНО, которое можно проверить, и это смущает пациентов, ожидающих числа, на которое можно показать. Рекомендация ADA описывает их прямо: у большинства пациентов, проходящих стоматологические вмешательства, вместе с обычными местными мерами контроля кровотечения изменение схемы антикоагулянта не требуется. Более короткое и предсказуемое действие таких препаратов — часть причины.

Антиагреганты заслуживают отдельного абзаца, потому что цена отмены выше всего именно у тех пациентов, которым её чаще всего предлагают. Аспирин, клопидогрел, тикагрелор и двойную антиагрегантную терапию нельзя прерывать преждевременно — особенно после установки стента, где прерывание двойной терапии перед малой операцией в полости рта прямо не рекомендуется. Исследования инвазивных стоматологических вмешательств у пациентов на одинарной или двойной антиагрегантной терапии не нашли клинически значимого роста геморрагических осложнений; там, где кровотечение возникало, справлялись местные меры.

Если вы принимаете несколько таких препаратов или антикоагулянт вместе с антиагрегантом, это не повод ждать отказа. Это повод связаться с вашим кардиологом до того, как что-то планировать, чтобы в плане, который мы вам принесём, его мнение уже было заложено, а не приписано оговоркой сбоку.

Набор средств обычный, а не героический: механическое давление, местные гемостатики вроде рассасывающейся желатиновой губки или окисленной целлюлозы, ушивание и антифибринолитики, например транексамовая кислота. Именно эти меры и имеет в виду рекомендация, когда говорит, что затянувшееся кровотечение поддаётся местному контролю, и у пациента на антикоагулянтах их готовят заранее, а не хватаются за них от неожиданности.

Имплантация к тому же часто бережнее к тканям, чем то удаление, с которым её сравнивают пациенты: подготовленный участок смыкается вокруг импланта, который в нём стоит. Это не обещание бескровного вечера, и планируем мы так, будто кровотечением придётся управлять. Ваши послеоперационные рекомендации подстраивают соответственно, а руководство после операции говорит, как выглядит норма и когда звонить нам, а не ждать.

Что взять с собой: каждый антикоагулянт и антиагрегант с дозой и кратностью приёма, имя назначившего врача и свежее МНО, если вы принимаете варфарин. Остальной список препаратов тоже важен: почему — объясняет полная картина по истории болезни, а если нужно мнение врача, мы объясняем, как на самом деле устроен медицинский допуск, а не оставляем вас гадать.