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镇静与影像检查 · CID-SED-04 · v1.0

镇静陪同与离院确认书

确认镇静后由谁送您回家,以及在此之后您不得做哪些事。

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  • 患者信息
  • 患者个别情况栏
  • 确认声明
  • 电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

为何必须如此

镇静药物对判断力、反应时间、平衡感和记忆的影响,持续的时间远比看上去更久。您可能感觉清醒,但实际上仍处于受损状态;您也可能记不起当天余下时间里的谈话——包括治疗后交代给您的指示。正因如此,在本诊所,陪同人员是接受镇静的一项条件,而不是一项建议。

您的陪同人员必须

如果您在没有陪同人员的情况下前来,您的镇静治疗预约将被改期。这是为了您的安全,没有商量余地。

  • 是一位您认识的、负责任的成年人。
  • 送您前来、留下等候,并送您回家——乘私家车、出租车或网约车。您不得自行驾车,也不得独自乘坐公共交通工具回家。
  • 与您一同接收您的术后指示,并在此之后保持可以联系上。
  • 在当天余下的时间里陪在您身边——若已告知您夜间也有此必要,则夜间也陪在您身边——或者安排另一位负责任的成年人这样陪着您。

在当天余下的时间里,不得

  • 驾车、骑自行车或摩托车,或操作任何机器或电动工具。
  • 饮酒或使用任何娱乐性药物。
  • 服用任何未经您的牙医批准的药物,包括安眠药和任何有镇静作用的药物。
  • 签署法律或财务文件,或作出重要决定。
  • 独自照看儿童或需要照顾的成年人。
  • 做饭,或做任何其他一旦注意力疏忽就可能使您受伤的事情。

请致电本诊所——或拨打 911

  • 如出现按压后仍不止的出血、用您的药物无法控制的疼痛、对某种药物的反应,或发热,请致电本诊所。
  • 如出现呼吸困难、胸痛、向眼部或沿颈部向下蔓延的肿胀,或者患者无法被唤醒,请拨打 911。

3. 您的情况,用您自己的话说明

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-SED-04 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS