Saltar al contenido principal
Todos los formularios

Sedación y diagnóstico por imagen · CID-SED-04 · v1.0

Reconocimiento de acompañante y de alta tras la sedación

Confirma quién le llevará a casa después de la sedación y qué no debe hacer usted después.

Unos 5 minutosLéalo, fírmelo y descárguelo desde su propio dispositivo

Avance

0%

0 de 18 elementos obligatorios

  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Por qué se exige esto

Los medicamentos sedantes afectan el juicio, al tiempo de reacción, al equilibrio y a la memoria durante mucho más tiempo del que aparentan. Usted puede sentirse despierto y estar aun así afectado, y puede no recordar conversaciones del resto del día, incluidas las instrucciones que se le den después del tratamiento. Por eso el acompañante es una condición para recibir sedación aquí, y no una sugerencia.

Su acompañante debe

Si llega sin acompañante, su cita con sedación se reprogramará. Esto es por su seguridad y no es negociable.

  • Ser un adulto responsable a quien usted conozca.
  • Traerle, esperar y llevarle a casa: en carro, en taxi o en un vehículo de transporte con conductor. Usted no puede conducir, y no puede volver a casa solo en transporte público.
  • Recibir sus instrucciones postoperatorias junto con usted, y estar localizable después.
  • Quedarse con usted, o disponer que otro adulto responsable se quede con usted, durante el resto del día y durante la noche cuando se le haya dicho que eso es necesario.

Durante el resto del día, no debe usted

  • Conducir, ir en bicicleta o en motocicleta, ni manejar ninguna máquina ni herramienta eléctrica.
  • Beber alcohol ni tomar ninguna droga recreativa.
  • Tomar ningún medicamento que su dentista no haya aprobado, incluidos los somníferos y cualquier producto sedante.
  • Firmar documentos legales o financieros, ni tomar decisiones importantes.
  • Cuidar usted solo de un niño o de un adulto dependiente.
  • Cocinar, ni hacer ninguna otra cosa en la que un descuido pueda causarle una lesión.

Llámenos — o llame al 911

  • Llame al consultorio si tiene un sangrado que no se detiene con presión, dolor no controlado por su medicación, una reacción a un medicamento, o fiebre.
  • Llame al 911 si hay dificultad para respirar, dolor en el pecho, una hinchazón que se extiende hacia el ojo o hacia abajo por el cuello, o si no se consigue despertar al paciente.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-SED-04 · v1.0 · En vigor desde 06 Sep 2026 · Próxima revisión clínica 06 Sep 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS