Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Sedation at imaging · CID-SED-04 · v1.0

Pagkilala sa Escort at sa Paglabas Matapos ang Sedation

Kinukumpirma kung sino ang maghahatid sa iyo pauwi matapos ang sedation, at kung ano ang hindi mo dapat gawin pagkatapos.

Humigit-kumulang 5 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 18 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Bakit ito kinakailangan

Naaapektuhan ng mga gamot na pampakalma ang paghuhusga, ang bilis ng pagtugon, ang balanse, at ang memorya nang mas matagal kaysa sa hitsura nito. Maaaring pakiramdam mo ay gising ka ngunit apektado ka pa rin, at maaaring hindi mo maalala ang mga usapan sa natitirang bahagi ng araw — kabilang ang mga tagubiling ibinigay sa iyo matapos ang paggamot. Ito ang dahilan kung bakit ang escort ay isang kondisyon ng pagpapa-sedation dito, at hindi isang mungkahi.

Ang iyong escort ay dapat

Kung darating ka nang walang escort, ire-reschedule ang iyong appointment na may sedation. Ito ay para sa iyong kaligtasan at hindi ito napag-uusapan.

  • Maging isang responsableng nasa hustong gulang na kilala mo.
  • Ihatid ka rito, maghintay, at iuwi ka — sa kotse, taxi, o rideshare. Hindi ka puwedeng magmaneho, at hindi ka puwedeng umuwing mag-isa sakay ng pampublikong transportasyon.
  • Tumanggap ng iyong mga tagubilin pagkatapos ng operasyon nang kasama ka, at maabot sa telepono pagkatapos.
  • Manatili sa tabi mo, o mag-ayos na may ibang responsableng nasa hustong gulang na mananatili sa tabi mo, sa buong natitirang bahagi ng araw — at sa buong gabi kung sinabihan kang kailangan iyon.

Sa natitirang bahagi ng araw, huwag

  • Magmaneho, sumakay ng bisikleta o motorsiklo, o magpatakbo ng anumang makinarya o power tool.
  • Uminom ng alak o gumamit ng anumang recreational drug.
  • Uminom ng anumang gamot na hindi inaprubahan ng iyong dentista, kabilang ang pampatulog at anumang nakapapakalma.
  • Pumirma ng legal o pinansiyal na dokumento, o gumawa ng mahahalagang desisyon.
  • Mag-alaga nang mag-isa ng bata o ng nakasalalay na nasa hustong gulang.
  • Magluto, o gumawa ng anupamang bagay kung saan ang isang saglit na kawalan ng atensiyon ay maaaring makapinsala sa iyo.

Tawagan ang opisina — o tumawag sa 911

  • Tawagan ang opisina kapag may pagdurugong hindi humihinto kahit diinan, sakit na hindi nakokontrol ng iyong gamot, reaksiyon sa isang gamot, o lagnat.
  • Tumawag sa 911 kapag may hirap sa paghinga, sakit sa dibdib, pamamagang kumakalat patungo sa mata o pababa sa leeg, o kung hindi magising ang pasyente.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-SED-04 · v1.0 · Epektibo 06 Sep 2026 · Susunod na clinical review 06 Sep 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS