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种植牙手术 · CID-IMP-12 · v1.0

富血小板纤维蛋白（PRF）知情同意书

用于抽取少量您自己的血液、制作手术中使用的促愈合膜的同意。

约 6 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

从您手臂的静脉抽取少量您自己的血液，方式与常规化验抽血相同，并在诊所内用离心机离心。这样可分离出富含血小板的纤维蛋白凝块，在您的手术中用作膜，或与植骨材料混合以促进愈合。血液中不添加任何物质，PRF 本身也不使用任何来自他人或动物的成分。

重要风险与局限

  • 抽血的风险：针刺部位淤青、酸痛、肿胀或出现硬块；出血；头晕或晕厥；以及不常见的针刺部位感染或神经、静脉受刺激。
  • 可能需要多次穿刺才能抽到血。
  • 血液可能无法离心出可用的 PRF，在这种情况下手术将在不使用它的情况下继续进行。
  • PRF 有助于愈合。它不保证植骨一定成活，不保证种植体一定形成骨结合，也不保证您不会出现疼痛、肿胀或感染。
  • 由于 PRF 由您自己的血液制成，不存在排异风险，也不存在由供体将疾病传播给您的风险。

合理的替代方案

  • 不使用 PRF 的手术、胶原膜或其他屏障材料、其他植骨材料，或不进行治疗。

抽血前请告知我们

  • 如果您正在服用抗凝血药或患有出血性疾病、曾在抽血时晕厥、做过乳房切除术，或一侧手臂有分流管或造瘘，又或因任何原因某侧手臂不宜使用。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-12 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS