Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Implant surgery · CID-IMP-12 · v1.0

Pahintulot sa Platelet-Rich Fibrin (PRF)

Pahintulot sa pagkuha ng kaunting dugo mo upang gawing membrane na tumutulong sa paggaling at ginagamit habang nag-ooperahan.

Humigit-kumulang 6 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 15 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Iminungkahing paggamot

Kukuha ng kaunting dugo mo mula sa ugat sa iyong braso, sa parehong paraan ng karaniwang laboratory test, at iikutin ito sa centrifuge sa klinika. Naghihiwalay nito ang isang fibrin clot na mayaman sa platelet, na ginagamit habang nag-ooperahan bilang membrane o hinahalo sa graft na materyal upang tumulong sa paggaling. Walang idinaragdag sa dugo at walang ginagamit na galing sa ibang tao o hayop sa PRF mismo.

Mahahalagang panganib at limitasyon

  • Mga panganib ng pagkuha ng dugo: pasa, pananakit, pamamaga, o bukol sa tinurukan; pagdurugo; pagkahilo o pagkahimatay; at, hindi karaniwan, impeksiyon sa tinurukan o iritasyon ng nerve o ugat.
  • Maaaring kailanganin ang higit sa isang subok upang makakuha ng dugo.
  • Maaaring hindi maging magamit na PRF ang dugo pagkatapos iikot, at sa ganitong pagkakataon ay magpapatuloy ang operasyon nang wala ito.
  • Tumutulong ang PRF sa paggaling. Hindi nito ginagarantiyang magtatagumpay ang graft, na mag-i-integrate ang implant, o na hindi ka magkakaroon ng sakit, pamamaga, o impeksiyon.
  • Dahil gawa ang PRF mula sa sarili mong dugo, walang panganib ng pagtanggi ng katawan o ng sakit na maisasalin sa iyo mula sa isang donor.

Makatuwirang mga alternatibo

  • Operasyon nang walang PRF, collagen membrane o ibang barrier na materyal, ibang graft na materyal, o walang paggamot.

Sabihin sa amin bago kunan ng dugo

  • Kung umiinom ka ng blood thinner o may bleeding disorder, kung nahimatay ka na kailanman sa pagkuha ng dugo, kung sumailalim ka sa mastectomy o may shunt o fistula sa isang braso, o kung may anumang dahilan na hindi dapat gamitin ang alinman sa iyong mga braso.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-IMP-12 · v1.0 · Epektibo 06 Sep 2026 · Susunod na clinical review 06 Sep 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS