Saltar al contenido principal
Todos los formularios

Información para el paciente · CID-ADM-04 · v1.0

Autorización de fotografía y medios

Permiso opcional para usar sus fotografías clínicas, videos o su testimonio fuera de su expediente dental. Rechazarlo no cambia nada de su atención.

Unos 6 minutosLéalo, fírmelo y descárguelo desde su propio dispositivo

Avance

0%

0 de 17 elementos obligatorios

  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Qué es este formulario y qué no es

Las fotografías clínicas y los escaneos forman parte habitual del diagnóstico, la planificación y su expediente dental, y se toman firme usted este formulario o no. Este formulario es aparte: pregunta si la consulta también puede usar esas imágenes, esos videos o sus comentarios escritos o grabados fuera de su expediente —por ejemplo, en su sitio web, en una galería de sonrisas, en material impreso, en educación profesional o en redes sociales.

Este permiso es totalmente voluntario. Rechazarlo, o retirarlo más adelante, no tiene ningún efecto sobre su tratamiento, sus honorarios ni su relación con la consulta.

A qué acepta si firma

  • La consulta puede usar las imágenes, los videos o los comentarios que usted apruebe para los fines que seleccione a continuación, sin pago alguno para usted.
  • Las imágenes pueden recortarse, corregirse en color o cambiarse de tamaño, pero los resultados clínicos no se alterarán digitalmente para cambiar la apariencia del resultado que se muestra.
  • Toda imagen de antes y después que se publique indicará los procedimientos realizados y llevará una declaración de que los resultados varían de un paciente a otro.
  • Usted puede pedir a la consulta que deje de usar el material en cualquier momento. La consulta lo retirará del material que controla dentro de un plazo razonable, pero no puede recuperar las copias que terceros o los motores de búsqueda ya hayan impreso, compartido, vuelto a publicar o almacenado en caché.

Qué debe considerar antes de firmar

  • El material publicado en un sitio web público o en redes sociales puede ser copiado, capturado en pantalla o indexado por otras personas y puede seguir visible después de retirarse del lugar original.
  • Las imágenes que incluyan su rostro completo, sus ojos o rasgos distintivos pueden hacerlo identificable incluso sin su nombre.
  • Usted puede dar permiso para algunos usos y no para otros, y puede permitir el uso de sus imágenes y a la vez rechazar el uso de su nombre.

3. Su caso, en sus propias palabras

¿Puede la consulta publicar un comentario escrito o grabado suyo sobre su atención?

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-ADM-04 · v1.0 · En vigor desde 31 Jul 2026 · Próxima revisión clínica 31 Jul 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS