Перейти к основному содержанию

Информация о пациенте · CID-ADM-04 · v1.0

Разрешение на фото- и видеосъёмку и её использование

Необязательное разрешение использовать ваши клинические фотографии, видео или отзыв вне вашей стоматологической карты. Отказ никак не влияет на вашу помощь.

Примерно 6 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 17 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Что это за форма и чем она не является

Клинические фотографии и сканы — обычная часть диагностики, планирования и вашей стоматологической карты; их делают независимо от того, подпишете вы эту форму или нет. Эта форма отдельная: она спрашивает, может ли клиника также использовать эти изображения, видео либо ваши письменные или записанные высказывания вне вашей карты — например, на сайте, в галерее улыбок, в печатных материалах, в профессиональном обучении или в социальных сетях.

Это разрешение полностью добровольное. Отказ или последующий отзыв никак не влияют на ваше лечение, его стоимость и ваши отношения с клиникой.

С чем вы соглашаетесь, если подписываете

  • Клиника может использовать изображения, видео или высказывания, которые вы одобрили, в выбранных вами ниже целях, без выплаты вам вознаграждения.
  • Изображения могут быть кадрированы, скорректированы по цвету или изменены в размере, но клинический результат не будет изменён цифровыми средствами так, чтобы изменить вид показанного результата.
  • На любом опубликованном снимке «до и после» будут указаны выполненные процедуры и приведено утверждение о том, что результаты у разных пациентов различаются.
  • Вы можете в любой момент попросить клинику прекратить использование материалов. Клиника удалит их из материалов, которые контролирует, в разумный срок, но не сможет изъять копии, уже напечатанные, переданные, перепубликованные или закэшированные третьими лицами либо поисковыми системами.

Что стоит обдумать до подписания

  • Материалы, опубликованные на общедоступном сайте или в соцсетях, могут быть скопированы, сняты скриншотом или проиндексированы другими и оставаться видимыми после удаления из первоначального места.
  • Изображения, на которых видно всё ваше лицо, глаза или характерные черты, могут позволить вас опознать даже без имени.
  • Вы можете разрешить одни виды использования и не разрешить другие, а также разрешить использование ваших изображений, отказав в использовании вашего имени.

3. Ваш случай вашими словами

Может ли клиника опубликовать ваше письменное или записанное высказывание о вашем лечении?

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ADM-04 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS