Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Impormasyon para sa pasyente · CID-ADM-04 · v1.0

Pahintulot sa Photography at Media

Opsiyonal na pahintulot na gamitin ang iyong mga clinical na litrato, video, o testimonial sa labas ng iyong dental record. Ang pagtanggi ay walang binabago sa iyong pangangalaga.

Humigit-kumulang 6 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 17 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Ano ang form na ito, at ano ang hindi

Ang mga clinical na litrato at scan ay karaniwang bahagi ng diagnosis, pagpaplano, at ng iyong dental record, at kinukuha ang mga ito lumagda ka man sa form na ito o hindi. Hiwalay ang form na ito: itinatanong nito kung maaari ding gamitin ng klinika ang mga imaheng iyon, ang video, o ang iyong nakasulat o naitalang komento sa labas ng iyong record — halimbawa sa website nito, sa isang smile gallery, sa nakalimbag na materyal, sa propesyonal na edukasyon, o sa social media.

Ang pahintulot na ito ay ganap na boluntaryo. Ang pagtanggi, o ang pagbawi sa bandang huli, ay walang epekto sa iyong paggamot, sa iyong mga bayarin, o sa iyong relasyon sa klinika.

Ano ang pinapayagan mo kung lalagda ka

  • Maaaring gamitin ng klinika ang mga imahe, video, o komento na inaprubahan mo para sa mga layuning pipiliin mo sa ibaba, nang walang bayad sa iyo.
  • Maaaring i-crop, i-color-correct, o baguhin ang laki ng mga imahe, ngunit hindi digital na babaguhin ang mga clinical na resulta upang baguhin ang hitsura ng kinalabasang ipinapakita.
  • Ang anumang inilathalang before-and-after na imahe ay magsasaad ng mga procedure na isinagawa, at magdadala ng pahayag na nagkakaiba-iba ang mga resulta sa bawat pasyente.
  • Maaari mong hilingin sa klinika na itigil ang paggamit ng materyal anumang oras. Aalisin ito ng klinika sa materyal na kontrolado nito sa loob ng makatuwirang panahon, ngunit hindi nito mababawi ang mga kopyang naiimprenta, naibahagi, na-repost, o na-cache na ng ibang tao o ng mga search engine.

Ano ang dapat mong isaalang-alang bago lumagda

  • Ang materyal na inilathala sa isang pampublikong website o sa social media ay maaaring kopyahin, i-screenshot, o i-index ng iba, at maaaring manatiling nakikita matapos itong alisin sa orihinal na lokasyon.
  • Ang mga imaheng kinabibilangan ng buo mong mukha, ng iyong mga mata, o ng mga natatanging katangian ay maaaring makapagpakilala sa iyo kahit walang pangalan mo.
  • Maaari kang magbigay ng pahintulot para sa ilang paggamit at hindi para sa iba, at maaari mong payagan ang paggamit ng iyong mga imahe habang tinatanggihan ang paggamit ng iyong pangalan.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

Maaari bang ilathala ng klinika ang isang nakasulat o naitalang komento mo tungkol sa iyong pangangalaga?

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-ADM-04 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS