Перейти к основному содержанию

Седация и диагностика · CID-SED-02 · v1.0

Согласие на седацию препаратом внутрь и закисью азота

Согласие на минимальную седацию закисью азота, седативным препаратом внутрь или их сочетанием.

Примерно 7 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 18 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Закись азота — это газ, который вдыхают через небольшую носовую маску; он уменьшает тревогу, и его действие прекращается в течение нескольких минут после отключения. Седативный препарат внутрь — это таблетка или раствор, принимаемые до приёма и дающие более длительное состояние расслабления. Каждый из них может применяться отдельно или вместе, но местная анестезия для самого лечения всё равно необходима.

Планируемый уровень — минимальная седация, при которой пациент сохраняет способность нормально отвечать на обращённую речь. Индивидуальная реакция различается, и седация может оказаться глубже запланированной; именно поэтому при приёме седативного препарата внутрь действуют те же правила мониторинга и сопровождения, что и при более глубокой седации.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Сонливость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, сухость во рту, покалывание или длительное чувство неустойчивости.
  • Ослабление памяти о приёме, снижение критичности суждений и нарушение координации, сохраняющиеся до конца дня после приёма седативного препарата внутрь.
  • Более глубокая седация, чем планировалось, с замедлением дыхания, снижением уровня кислорода, нарушением проходимости дыхательных путей или аспирацией, требующая подачи кислорода, введения препарата-антагониста либо экстренной помощи.
  • Аллергическая или непредвиденная реакция на препарат, а также взаимодействие с алкоголем, каннабисом, опиоидами или другими седативными средствами.
  • Недостаточная седация, из-за которой лечение придётся отложить, прекратить или завершить с другим планом анестезии.
  • Закиси азота избегают или применяют с осторожностью при беременности, при некоторых формах дефицита витамина B12 и при отдельных заболеваниях лёгких, ушей или пазух.

Требования к безопасности пациента

  • Сообщить обо всех лекарствах, добавках, алкоголе, каннабисе, рекреационных веществах, возможной беременности, апноэ во сне и любых недавних заболеваниях до седации.
  • Точно соблюдать указания клиники о голодании и приёме препаратов.
  • Если применяется седативный препарат внутрь, ответственный взрослый должен сопроводить пациента домой и наблюдать за ним согласно указаниям, а пациенту нельзя водить машину, работать, подписывать важные документы, употреблять алкоголь или управлять механизмами до окончания срока ограничений, установленного клиникой.
  • Согласие должно быть оформлено, пока пациент сохраняет способность принимать решения, и до приёма любых седативных препаратов.

Разумные альтернативы

  • Только местная анестезия, внутривенная седация, более глубокая анестезия по показаниям, несколько более коротких приёмов, поведенческие методики, направление к специалисту или отказ от лечения.

Предупреждение по Proposition 65 (Калифорния)

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: некоторые стоматологические процедуры, выполняемые в этой клинике, могут подвергнуть вас воздействию веществ, которые, по данным штата Калифорния, вызывают рак, врождённые дефекты или иной вред репродуктивному здоровью либо и то и другое.

Это предупреждение, которое штат Калифорния обязывает давать стоматологические клиники; оно не означает, что запланированное вам лечение небезопасно. В нашей клинике речь идёт о воздействии закиси азота. Подробнее см. www.P65Warnings.ca.gov/dental.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-SED-02 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS