Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Implant surgery · CID-IMP-01 · v1.0

Pahintulot sa Paglalagay ng Dental Implant

Informed consent para sa paglalagay ng isa o higit pang endosseous na dental implant.

Humigit-kumulang 8 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 15 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Iminungkahing paggamot

Sa paggamot na may dental implant, isang biocompatible na implant ang inilalagay sa buto ng panga upang suportahan ang isang korona, bridge, o naaalis o nakapirming prosthesis. Maaaring kasama sa paggamot ang paghiwa at pag-angat ng tissue ng gilagid, paghahanda ng buto, paglalagay ng implant, mga tahi, mga healing component, at mga restorative na hakbang sa bandang huli.

Ang eksaktong bilang ng implant, ang lokasyon, ang timing, ang pangangailangan sa grafting, ang plano sa anestesya, at ang restoration ay dapat iangkop nang isa-isa ng dentistang gumagamot at itala sa treatment plan.

Inaasahang benepisyo

  • Pagpapalit sa mga nawawalang ngipin at mas mahusay na kakayahang ngumuya.
  • Suporta para sa isang korona, bridge, overdenture, o nakapirming full-arch na restoration.
  • Mas kaunting pangangailangang gilingin ang mga katabing ngipin kumpara sa ilang bridge na nakasandal sa ngipin.

Mahahalagang panganib at posibleng komplikasyon

  • Sakit, pamamaga, pasa, pagdurugo, impeksiyon, nabagal na paggaling, pagbukas ng sugat, o peklat.
  • Pagluwag ng implant, kabiguang mag-integrate, pagkabali, pagkawala ng nakapaligid na buto o tissue ng gilagid, o pangangailangang tanggalin ito at magpagamot pa.
  • Nerve injury o pagbabago ng pakiramdam sa ngipin, gilagid, labi, baba, dila, o mga nerve; ang pagbabago sa pakiramdam ay maaaring pansamantala o permanente.
  • Mga komplikasyon sa sinus o ilong sa itaas na panga, kabilang ang pagkabutas ng membrane, impeksiyon, o pagkakabukas ng daanan sa pagitan ng bibig at sinus.
  • Pinsala sa mga katabing ngipin, ugat ng ngipin, restoration, daluyan ng dugo, o iba pang bahagi ng anatomiya.
  • Mga limitasyon sa hitsura, pagsasalita, pagkakagat, pagkaipit ng pagkain, o kalinisan; maaaring maupos, lumuwag, matipak, o mabali ang mga prosthetic component.
  • Karagdagang grafting, hakbang-hakbang na operasyon, pagbabago sa posisyon o sukat ng implant, o kawalan ng kakayahang mailagay ang implant ayon sa plano.
  • Reaksiyon sa gamot o anestesya at iba pang bihira ngunit malubhang komplikasyong tinalakay para sa napiling anestesya.

Makatuwirang mga alternatibo

  • Walang paggamot, na may posibilidad na magpatuloy ang paggalaw ng ngipin, pagkawala ng buto, limitasyon sa paggana, o paglala ng kondisyon.
  • Isang naaalis na partial o kumpletong pustiso.
  • Isang bridge na nakasandal sa ngipin kung angkop sa klinikal na sitwasyon.
  • Ibang disenyo ng implant, ibang timing, ibang paraan ng grafting, o referral para sa ibang opinyon.

Mga responsibilidad ng pasyente

  • Magbigay ng kumpletong medical history, listahan ng gamot, allergy, at anumang pagbabago bago ang paggamot.
  • Sundin ang mga tagubilin tungkol sa gamot, pagkain, kalinisan, pagtigil sa paninigarilyo, aktibidad, at follow-up.
  • Dumalo sa pangmatagalang propesyonal na maintenance visit; ang mga implant at restoration ay nangangailangan ng tuluy-tuloy na pangangalaga at hindi ginagarantiyang tatagal nang anumang tiyak na panahon.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-IMP-01 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS