Перейти к основному содержанию

Имплантологическая хирургия · CID-IMP-01 · v1.0

Согласие на установку зубного импланта

Информированное согласие на установку одного или нескольких внутрикостных зубных имплантов.

Примерно 8 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Имплантация зубов предполагает установку биосовместимого импланта в челюстную кость для опоры коронки, моста либо съёмного или несъёмного протеза. Лечение может включать разрез и отслаивание десны, подготовку кости, установку импланта, наложение швов, установку формирователей и последующие ортопедические процедуры.

Точное количество имплантов, их расположение, сроки, необходимость костной пластики, план анестезии и вид протезирования лечащий стоматолог определяет индивидуально и фиксирует в плане лечения.

Ожидаемая польза

  • Восстановление утраченных зубов и улучшение жевательной функции.
  • Опора для коронки, моста, покрывного протеза или несъёмного протеза на всю челюсть.
  • Меньшая необходимость препарировать соседние зубы по сравнению с некоторыми мостовидными протезами с опорой на зубы.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Боль, отёк, кровоподтёки, кровотечение, инфекция, замедленное заживление, расхождение раны или рубцы.
  • Подвижность импланта, отсутствие приживления, перелом, убыль окружающей кости или десны либо необходимость удаления импланта и дополнительного лечения.
  • Травма или изменение чувствительности зубов, дёсен, губ, подбородка, языка или нервов; изменение чувствительности может быть временным или постоянным.
  • Осложнения со стороны пазухи или носа на верхней челюсти, включая перфорацию мембраны, инфекцию или сообщение между полостью рта и пазухой.
  • Повреждение соседних зубов, корней, реставраций, кровеносных сосудов или других анатомических структур.
  • Ограничения по эстетике, речи, прикусу, задержке пищи или гигиене; ортопедические компоненты могут изнашиваться, расшатываться, скалываться или ломаться.
  • Необходимость дополнительной костной пластики, поэтапной операции, изменения положения или размера импланта либо невозможность установить имплант по плану.
  • Реакции на лекарственные препараты или анестетики и другие редкие, но серьёзные осложнения, обсуждённые применительно к выбранному виду анестезии.

Разумные альтернативы

  • Отказ от лечения с возможным продолжающимся смещением зубов, убылью кости, ограничением функции или усугублением состояния.
  • Съёмный частичный или полный протез.
  • Мостовидный протез с опорой на зубы, когда это клинически оправданно.
  • Другая конструкция импланта, другие сроки, другой подход к костной пластике или направление за вторым мнением.

Обязанности пациента

  • Сообщить полный медицинский анамнез, список принимаемых препаратов, аллергии и любые изменения до начала лечения.
  • Соблюдать назначения по приёму препаратов, питанию, гигиене, отказу от табака, режиму нагрузок и явке на контрольные осмотры.
  • Посещать профессиональные поддерживающие осмотры в долгосрочной перспективе; импланты и реставрации требуют постоянного наблюдения, и их срок службы не гарантирован на какой-либо определённый период.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-IMP-01 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS