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种植牙手术 · CID-IMP-01 · v1.0

牙种植体植入知情同意书

用于植入一颗或多颗骨内牙种植体的知情同意。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

牙种植治疗将一枚生物相容性种植体植入颌骨,以支持牙冠、牙桥,或可摘或固定的修复体。治疗可能包括切开并翻起牙龈组织、预备骨床、植入种植体、缝合、安放愈合部件,以及之后的修复治疗。

确切的种植体数量、位置、时机、植骨需求、麻醉方案和最终修复方式,必须由主诊牙医针对您个人确定,并记录在治疗计划中。

预期益处

  • 替换缺失的牙齿,并改善咀嚼能力。
  • 为牙冠、牙桥、覆盖义齿或固定的全牙弓修复体提供支持。
  • 与某些以天然牙为支持的牙桥相比,减少了磨改邻牙的需要。

重要风险及可能的并发症

  • 疼痛、肿胀、淤青、出血、感染、愈合延迟、伤口裂开或瘢痕。
  • 种植体松动、未能形成骨结合、折断、周围骨或牙龈组织丧失,或需要取出并接受额外治疗。
  • 牙齿、牙龈、嘴唇、下巴、舌头或神经的损伤或感觉改变;感觉改变可能是暂时的,也可能是永久的。
  • 上颌的上颌窦或鼻部并发症,包括黏膜穿孔、感染,或口腔与上颌窦之间形成相通。
  • 邻牙、牙根、修复体、血管或其他解剖结构受损。
  • 美观、发音、咬合、食物嵌塞或清洁方面的局限;修复部件可能磨损、松动、崩裂或折断。
  • 需要额外植骨、分阶段手术、改变种植体位置或尺寸,或无法按计划植入种植体。
  • 药物或麻醉反应,以及就所选麻醉方式已讨论过的其他罕见但严重的并发症。

合理的替代方案

  • 不进行治疗,牙齿可能继续移位、骨继续丧失、功能受限,或病情加重。
  • 可摘局部义齿或全口义齿。
  • 在临床上合适时,采用以天然牙为支持的牙桥。
  • 采用不同的种植体设计、时机或植骨方案,或转诊以获取其他意见。

患者的责任

  • 在治疗前提供完整的病史、用药清单、过敏史,以及任何变化。
  • 遵守关于用药、饮食、口腔卫生、戒烟、活动和复诊的各项指导。
  • 坚持长期的专业维护复诊;种植体和修复体需要持续护理,不保证能维持任何特定年限。

3. 您的情况,用您自己的话说明

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-01 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS