Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dr. Arpana Gupta, DDS

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镇静与影像检查

3D CBCT 扫描同意书

对用于诊断与治疗规划的锥形束计算机断层扫描的同意。

约 5 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

填写进度

已完成 16 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

患者法定全名 *出生日期 *电子邮箱 *电话 *

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

就诊诊所 *签名人法定全名 *由患者本人签名时，请填写患者姓名。授权代理人须填写其本人姓名。关系或授权依据当由患者本人以外的人签名时为必填项。

2. 您所同意的内容

拟进行的影像检查

锥形束计算机断层扫描（CBCT）生成牙齿、颌骨、鼻窦、神经及相关结构的三维影像。该扫描可用于诊断疾病，并用于规划种植、外科、根管或其他治疗。

益处与局限

CBCT 可以显示二维牙科 X 光片上看不到的解剖结构与病变。
该检查受限于所采集的视野范围和图像质量。它不保证每一种病变都会被发现，并且可能需要另行判读或转诊。

实质性风险与替代方案

CBCT 使用电离辐射。剂量取决于设备、视野范围和参数设置；应避免不必要的重复影像检查。
在进行影像检查之前，必须告知怀孕或可能怀孕的情况。
根据所要回答的诊断问题，替代方案可能包括常规牙科 X 光片、医学 CT、磁共振成像、超声、临床观察、转诊，或不做影像检查。
拒绝所建议的影像检查，可能会限制诊断或治疗规划，并且可能意味着治疗无法安全进行。

3. 您的情况，用您自己的话说明

进行扫描的原因或计划进行的治疗

您是否怀孕，或有怀孕的可能？

是否不确定／不适用

向治疗牙医提出的问题

4. 先确认，再签名

我已阅读本表格，并理解拟进行的治疗、其预期益处、其实质性风险、合理的替代方案，以及不接受治疗的可能后果。我已有机会向为我治疗的牙医提问，我的问题已用我能理解的语言得到解答。我理解本表格是对我与治疗牙医之间知情同意谈话的补充——而不是替代——并且我可以在治疗开始前撤回同意。我同意签署本表格并以电子方式接收本表格。我明白本项同意仅适用于本表格，我也可以改用纸质方式填写本表格及任何其他表格；使用纸质表格绝不会影响我的治疗、费用或所受到的照护。我明白，在签名之前，我随时可以撤回以电子方式签名的同意——只需不予签名并向诊所索取纸质副本；签名之后，我也可以向诊所免费索取纸质副本。我明白我需要一个当前版本的网页浏览器和一台能够打开并保存 PDF 文件的设备，我应当下载并保存本表格生成的 PDF，并且我随时可以要求诊所打印或重新发送我已签名的表格。我意在以我手写或键入的签名作为我在本表格上的电子签名，并且是由我本人签署。

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。