Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Sedation at imaging · CID-SED-03 · v1.0

Pahintulot para sa 3D CBCT Scan

Pahintulot para sa cone-beam computed tomography na ginagamit sa diagnosis at sa pagpaplano ng paggamot.

Humigit-kumulang 5 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 16 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Panukalang imaging

Ang cone-beam computed tomography (CBCT) ay lumilikha ng tatlong-dimensiyong tingin sa mga ngipin, panga, sinus, nerve, at kaugnay na mga istruktura. Maaaring gamitin ang scan upang matukoy ang mga kondisyon at upang magplano ng implant, surgical, endodontic, o iba pang pangangalaga.

Mga benepisyo at limitasyon

  • Kayang ipakita ng CBCT ang anatomy at ang patolohiyang hindi nakikita sa dalawang-dimensiyong dental X-ray.
  • Limitado ang scan sa nakuhang field at sa kalidad ng imahe. Hindi nito ginagarantiya na matutukoy ang bawat kondisyon, at maaari itong mangailangan ng interpretasyon o ng referral.

Mga materyal na panganib at alternatibo

  • Gumagamit ng ionizing radiation ang CBCT. Nakadepende ang dosis sa makina, sa field of view, at sa mga setting; dapat iwasan ang hindi kinakailangang paulit-ulit na imaging.
  • Dapat ipaalam ang pagbubuntis o ang posibleng pagbubuntis bago ang imaging.
  • Maaaring kabilang sa mga alternatibo ang karaniwang dental radiograph, medical CT, MRI, ultrasound, klinikal na pagmamasid, referral, o walang imaging, depende sa tanong na diagnostiko.
  • Ang pagtanggi sa inirerekomendang imaging ay maaaring maglimita sa diagnosis o sa pagpaplano ng paggamot, at maaaring mangahulugan na hindi ligtas na maisasagawa ang paggamot.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

Buntis ka ba, o may posibilidad na ikaw ay buntis?

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-SED-03 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS