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Sedación y diagnóstico por imagen · CID-SED-03 · v1.0

Consentimiento para el escáner CBCT 3D

Consentimiento para la tomografía computarizada de haz cónico utilizada en el diagnóstico y en la planificación del tratamiento.

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Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Estudio de imagen propuesto

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) crea una vista tridimensional de los dientes, los maxilares, los senos paranasales, los nervios y las estructuras relacionadas. El escáner puede utilizarse para diagnosticar afecciones y para planificar tratamientos con implantes, quirúrgicos, endodónticos u otros.

Beneficios y limitaciones

  • La CBCT puede mostrar anatomía y patología que no se ven en las radiografías dentales bidimensionales.
  • El estudio está limitado por el campo captado y por la calidad de la imagen. No garantiza que se identifique toda afección, y puede requerir interpretación o derivación a otro profesional.

Riesgos materiales y alternativas

  • La CBCT utiliza radiación ionizante. La dosis depende del equipo, del campo de visión y de los ajustes; deben evitarse los estudios repetidos innecesarios.
  • El embarazo o la posibilidad de embarazo deben declararse antes del estudio de imagen.
  • Las alternativas pueden incluir radiografías dentales convencionales, tomografía computarizada médica, resonancia magnética, ecografía, observación clínica, derivación a otro profesional, o ningún estudio de imagen, según la pregunta diagnóstica.
  • Rechazar el estudio de imagen recomendado puede limitar el diagnóstico o la planificación del tratamiento, y puede significar que el tratamiento no pueda realizarse con seguridad.

3. Su caso, en sus propias palabras

¿Está embarazada o existe la posibilidad de que pueda estarlo?

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-SED-03 · v1.0 · En vigor desde 31 Jul 2026 · Próxima revisión clínica 31 Jul 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS