Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dr. Arpana Gupta, DDS

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Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538전화(510) 574-0496팩스(510) 574-0499

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임플란트 수술

All-on-X 체크리스트

All-on-X 전악 수술 전에 저희 팀이 환자분과 함께 마치는 단계들로, CT 촬영과 비용 안내부터 진정 안내와 수술 당일까지 담고 있습니다.

약 5분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

작성 현황

필수 항목 14개 중 0개 완료

환자 정보
환자별 기재 항목
확인 사항
전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

환자의 법적 성명(전체) *생년월일 *이메일 *전화번호 *

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

진료 지점 *서명인의 법적 성명(전체) *환자 본인이 서명하면 환자의 성명을 입력하세요. 권한 있는 대리인이 서명하면 대리인 본인의 성명을 입력해야 합니다.환자와의 관계 또는 대리 권한환자 본인이 아닌 사람이 서명할 때 필수입니다.

2. 동의하는 내용

이 체크리스트에 대하여

전악 임플란트 수술(All-on-4, All-on-6 또는 All-on-8) 전에 저희 팀은 이 체크리스트의 각 단계를 환자분과 함께 진행합니다. 각 단계가 끝날 때마다 치과 어시스턴트가 이니셜로 서명하고, 모든 준비가 끝나면 담당 의사가 확인 서명을 합니다.

환자분의 서명은 이 단계들이 환자분과 함께 진행되었음을 확인합니다. 수술과 진정에 대한 동의서를 대신하지 않으며, 동의서는 따로 서명합니다.

수술 전에 마친 단계

CT 촬영
비용 안내
동의서
처방(Rx)
수술 전후 안내
소개 영상과 사진
차트 기록
활력 징후
전체 치아 X선(FMX)
Trios 스캔
치아 색상과 잇몸 색상
Trios, 얼굴 스캔, CT 촬영(표시점 포함)
턱관절(TMJ)
건강 경고
의학적 소견서
수술 전후 정맥 진정 안내 전달
최종 치아 티타늄 여부(예 또는 아니요)
수술 당일 복용 중인 약을 모두 지참

3. 환자분의 상황(직접 작성)

차트 번호CT 촬영 완료 확인(어시스턴트 이니셜)비용 안내 완료 확인(어시스턴트 이니셜)동의서 완료 확인(어시스턴트 이니셜)처방(Rx) 완료 확인(어시스턴트 이니셜)수술 전후 안내 완료 확인(어시스턴트 이니셜)소개 영상과 사진 완료 확인(어시스턴트 이니셜)차트 기록 완료 확인(어시스턴트 이니셜)활력 징후 완료 확인(어시스턴트 이니셜)전체 치아 X선(FMX) 완료 확인(어시스턴트 이니셜)Trios 스캔 완료 확인(어시스턴트 이니셜)치아 색상잇몸 색상Trios, 얼굴 스캔, CT 촬영(표시점 포함) 완료 확인(어시스턴트 이니셜)턱관절(TMJ) 완료 확인(어시스턴트 이니셜)건강 경고 완료 확인(어시스턴트 이니셜)의학적 소견서 완료 확인(어시스턴트 이니셜)수술 전후 정맥 진정 안내 전달 완료 확인(어시스턴트 이니셜)

최종 치아를 티타늄으로 합니까?

예아니요잘 모름 / 해당 없음

수술 당일 모든 약 지참 안내 완료 확인(어시스턴트 이니셜)메모의사가 이 체크리스트에 확인 서명한 날짜담당 의사가 작성합니다.

4. 확인 후 서명

본인은 이 체크리스트의 각 단계에 대해 설명을 들었고, 각 단계에 대해 질문할 기회가 있었습니다.본인은 수술 전후 안내와 수술 전후 정맥 진정 안내를 받았습니다.본인은 수술 당일 복용 중인 약을 모두 가져오겠습니다.본인은 이 양식에 전자 방식으로 서명하고 이 양식을 전자 방식으로 받는 데 동의합니다. 이 동의는 이 양식에만 적용되며, 이 양식과 다른 모든 양식을 종이로 대신 작성할 수 있음을 이해합니다. 양식을 종이로 작성하더라도 본인의 치료, 비용, 진료에는 어떠한 영향도 주지 않습니다.본인은 서명하기 전이라면 언제든지 전자 서명 동의를 철회할 수 있음을 이해합니다. 서명하지 않고 치과에 종이 사본을 요청하기만 하면 됩니다. 또한 서명한 뒤에도 치과에 종이 사본을 무료로 요청할 수 있음을 이해합니다.본인은 최신 웹 브라우저와, PDF 파일을 열고 저장할 수 있는 기기가 필요하다는 것을 이해합니다. 이 양식이 만드는 PDF를 내려받아 보관해야 하며, 서명한 양식을 인쇄하거나 다시 보내 달라고 언제든지 치과에 요청할 수 있다는 것도 이해합니다.본인이 그리거나 입력한 서명을 이 양식에 대한 본인의 전자 서명으로 하고자 하며, 이 양식에는 본인이 직접 서명합니다.

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

작성 현황

필수 항목 14개 중 0개 완료

환자 정보
환자별 기재 항목
확인 사항
전자 서명

도움이 필요하신가요? 서명하기 전에 치과로 전화해 주세요. 환자 양식은 대화를 기록하는 것이지, 대화를 대신하는 것이 아닙니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.