Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dr. Arpana Gupta, DDS

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种植牙手术

All-on-X 治疗核对清单

在 All-on-X 全牙弓手术前，我们的团队与您一起完成的各项步骤：从 CT 扫描和费用安排，到镇静须知和手术当天。

约 5 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

填写进度

已完成 14 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

患者法定全名 *出生日期 *电子邮箱 *电话 *

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

就诊诊所 *签名人法定全名 *由患者本人签名时，请填写患者姓名。授权代理人须填写其本人姓名。关系或授权依据当由患者本人以外的人签名时为必填项。

2. 您所同意的内容

这份核对清单是什么

在全牙弓种植手术（All-on-4、All-on-6 或 All-on-8）之前，我们的团队会与您逐项完成这份清单上的每一个步骤。每完成一步，牙科助理会在该步骤旁签上姓名缩写；一切就绪后，您的主治医生会签字确认。

您的签名确认这些步骤已与您一起完成。它不能代替您的手术和镇静知情同意书，那些需要另行签署。

手术前完成的步骤

CT 扫描
费用安排
知情同意书
处方（Rx）
术前和术后须知
介绍视频和照片
病历记录
生命体征
全口 X 光片（FMX）
Trios 口内扫描
牙齿颜色和牙龈颜色
Trios 扫描、面部扫描和 CT 扫描（带定位点）
颞下颌关节（TMJ）
健康警示
医疗许可
已提供手术前后的静脉镇静须知
最终义齿采用钛材料：是或否
手术当天携带您的全部药物

3. 您的情况，用您自己的话说明

病历号CT 扫描：助理签名缩写费用安排：助理签名缩写知情同意书：助理签名缩写处方（Rx）：助理签名缩写术前和术后须知：助理签名缩写介绍视频和照片：助理签名缩写病历记录：助理签名缩写生命体征：助理签名缩写全口 X 光片（FMX）：助理签名缩写Trios 口内扫描：助理签名缩写牙齿颜色牙龈颜色Trios 扫描、面部扫描和 CT 扫描（带定位点）：助理签名缩写颞下颌关节（TMJ）：助理签名缩写健康警示：助理签名缩写医疗许可：助理签名缩写已提供手术前后的静脉镇静须知：助理签名缩写

最终义齿采用钛材料？

是否不确定／不适用

已告知手术当天携带全部药物：助理签名缩写备注医生签字确认本清单的日期由您的主治医生填写。

4. 先确认，再签名

这份清单上的各项步骤已向我解释，我也有机会就每一项提出问题。我已收到术前和术后须知，以及手术前后的静脉镇静须知。手术当天我会携带我的全部药物。我同意签署本表格并以电子方式接收本表格。我明白本项同意仅适用于本表格，我也可以改用纸质方式填写本表格及任何其他表格；使用纸质表格绝不会影响我的治疗、费用或所受到的照护。我明白，在签名之前，我随时可以撤回以电子方式签名的同意——只需不予签名并向诊所索取纸质副本；签名之后，我也可以向诊所免费索取纸质副本。我明白我需要一个当前版本的网页浏览器和一台能够打开并保存 PDF 文件的设备，我应当下载并保存本表格生成的 PDF，并且我随时可以要求诊所打印或重新发送我已签名的表格。我意在以我手写或键入的签名作为我在本表格上的电子签名，并且是由我本人签署。

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

填写进度

已完成 14 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

需要帮助吗？请在签名前致电诊所。患者表格应当记录一次沟通，而不是取代沟通。

本文件的责任人

负责的临床医师

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 加州牙医执照 #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Surgeon & Implantologist · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。