Лечение периимплантита: как инфицированный имплант чистят, восстанавливают или удаляют и что даёт каждый шаг

Пациенты обычно описывают проблему простыми словами: десна вокруг импланта кровит, она отёкшая, есть неприятный привкус или врач сказал, что уходит кость. Клинически эти жалобы распадаются на два состояния с очень разным прогнозом. Периимплантный мукозит — воспаление десны вокруг импланта: покраснение, отёк, кровоточивость при аккуратном зондировании — без потери кости, которая держит имплант. Периимплантит — то же воспаление плюс убыль кости сверх обычной перестройки после установки, как правило с углублением карманов вокруг импланта.

Определения случая Всемирного рабочего совещания 2017 года, которыми сейчас пользуется большинство исследований, добавляют практическое правило для пациентов, у которых нет прежних снимков для сравнения: кость на 3 мм и более ниже того уровня, где она должна быть, вместе с кровоточивостью при зондировании и карманами 6 мм и глубже указывает на периимплантит. Различие важно, потому что мукозит обратим. Обзор, подготовленный к Всемирному рабочему совещанию 2017 года Американской академии пародонтологии и Европейской федерации пародонтологии, нашёл, что воспаление, вызванное накоплением бактерий, обращается вспять, как только восстанавливают чистку, хотя видимые признаки могут уходить дольше трёх недель. Периимплантит сам по себе не обращается: утраченная кость не вырастает обратно без лечения, а часто не полностью и с ним.

Оба состояния встречаются часто. Систематический обзор эпидемиологии оценил мукозит примерно у 43%, а периимплантит примерно у 22% имплантологических пациентов, с широким разбросом между исследованиями. Эти цифры и их причины разбирает наш обзор исследований о периимплантите. Эта же статья о том, что делать, когда проблема уже есть.

У каждого импланта в месяцы после установки и нагрузки происходит небольшая перестройка кости. Это заживление, а не болезнь. Значение имеет убыль, которая продолжается после этого начального периода, — и поэтому самый полезный документ, который может иметь имплантологический пациент, это чёткий рентгеновский снимок, сделанный в момент выдачи окончательных зубов. С ним более поздний снимок показывает, сдвинулась ли кость. Без него врачу приходится судить только по форме и глубине дефекта.

Сроки не такие, каких ожидает большинство. В шведском исследовании, наблюдавшем имплантологических пациентов девять лет и смоделировавшем уровни кости у 105 имплантов с умеренным или тяжёлым периимплантитом, болезнь обычно начиналась рано: 52% этих имплантов уже ко второму году в функции показывали убыль более 0,5 мм, а 66% — к третьему. Потеря шла нелинейно, с ускорением. Иначе говоря, периимплантит часто оказывается проблемой первых нескольких лет, которая становится очевидной позже, а скорость его продвижения обычно растёт, а не держится ровной.

Это самый сильный довод за регулярные проверки с зондированием и периодическими снимками и за раннее лечение. Неглубокий костный дефект вокруг импланта с хорошей оставшейся опорой — совсем другой случай, чем имплант, обнажённый на половину длины.

Клиническое руководство Европейской федерации пародонтологии 2023 года по периимплантным заболеваниям, построенное на тринадцати заказанных систематических обзорах, описывает лечение как последовательность: установить диагноз, взять под контроль причины, пролечить и затем держать пациента в структурированной программе поддерживающей помощи с периодической оценкой. Лечение, пропускающее первую часть, обычно разочаровывает, потому что то, что позволило инфекции закрепиться, никуда не делось.

Двигатель — бактериальная биоплёнка, но ей обычно что-то помогает. Хорошо задокументированный помощник — избыток цемента, оставшийся под коронкой с цементной фиксацией: в эндоскопическом исследовании имплантов с периимплантной болезнью остаточный цемент нашли в 81% поражённых случаев, и признаки болезни разрешились у 74% после его удаления. Другие вкладчики — коронка такой формы, что нить или щётка не достают до шейки импланта, неточно сидящие детали, курение, плохо контролируемый диабет, тяжёлый бруксизм и болезнь дёсен в анамнезе. План лечения, который чистит имплант, но оставляет на месте невычищаемую коронку, лечит симптом.

Это одна из причин, по которым мы, как правило, предпочитаем винтовую фиксацию. Систематический обзор, сравнивший два способа крепления, нашёл, что коронки с винтовой фиксацией легче снять, а это упрощает лечение технических и биологических проблем, и что серьёзные биологические осложнения, такие как убыль кости более 2 мм, чаще встречались вокруг коронок с цементной фиксацией. Когда коронку можно снять, имплант можно почистить напрямую, а коронку перемоделировать или переделать так, чтобы её можно было содержать в чистоте потом. Поскольку наша лаборатория в здании, такая переделка не добавляет недель ожидания.

При мукозите и при раннем периимплантите с неглубокими карманами лечение начинают без операции. Под местной анестезией поверхность импланта под десной чистят инструментами, которые не царапают титан, коронку снимают там, где это возможно, и заново выстраивают домашний уход — часто с другой щёткой, межзубными ёршиками или ирригатором, подобранными под форму именно этого импланта. Обычно этого достаточно, чтобы разрешить мукозит. Систематический обзор с метаанализом 2021 года нашёл, что добавление антисептиков или других дополнительных мер не улучшало разрешение мукозита сверх тщательной механической чистки и хорошего домашнего ухода.

С периимплантитом сложнее. Витки импланта, будучи обнажёнными, удерживают бактерии так, как гладкая поверхность корня не удерживает, а кюрета не достаёт до каждого витка в глубоком кармане. Тот же обзор нашёл, что альтернативные способы удаления биоплёнки и системные антибиотики снижали кровоточивость сильнее обычной чистки при нехирургическом лечении. Метаанализ антибиотиков 2024 года сообщил о дополнительном уменьшении глубины кармана примерно на 1,3 мм через год при добавлении антибиотиков к нехирургическому лечению, но без разницы в доле случаев, отвечающих определению клинического успеха, — и его авторы предостерегли, что при менее тяжёлых формах эта польза может не оправдывать риска устойчивости.

Так что антибиотики сами по себе не лечение периимплантита, а курс таблеток без механической чистки в основном отсрочка. Нехирургическое лечение оценивают заново после заживления. Когда глубокие карманы, кровоточивость или гной сохраняются, следующий шаг — обычно хирургический доступ.

Хирургическое лечение отслаивает десну, чтобы поверхность импланта и костный дефект можно было увидеть напрямую и тщательно очистить. Самое крупное рандомизированное испытание этого подхода, опубликованное в 2022 году, пролечило 138 пациентов со 147 поражёнными имплантами. За год глубина карманов уменьшилась на 3,7 мм, кровоточивость примерно вдвое, на снимках прибавилось около 1 мм кости, а удовлетворённость пациентов была высокой. Это же испытание — урок честной отчётности: по строгому составному определению (никакой кровоточивости или гноя ни в одной точке вокруг импланта, ни одного кармана глубже 5 мм и не более 1 мм рецессии десны) всем критериям отвечали лишь 13,5–16,4% имплантов. Большинство пролеченных имплантов стали намного здоровее; идеальными стали немногие.

На результат влияет и сама поверхность импланта. В рандомизированном испытании 2016 года со 100 пациентами с тяжёлым периимплантитом хирургическое лечение оказалось успешным у 79% имплантов с немодифицированной поверхностью и лишь у 34% имплантов с современной модифицированной. Промывание поверхности хлоргексидином разницы не дало, а системные антибиотики помогали только у шероховатых имплантов. Метаанализ 2024 года нашёл, что антибиотики, добавленные к операции, улучшали прирост кости чуть менее чем на 1 мм за год. Мы применяем антибиотики там, где этого требует случай, а не по умолчанию.

Там, где обнажённые витки стоят выше кости и содержать их в чистоте невозможно, хирург может сгладить и отполировать их — шаг, который называют имплантопластикой. Метаанализ 2021 года нашёл, что она уменьшала глубину карманов примерно на 1,1 мм больше, чем операция без неё. Плата за это, показанная в испытании 2026 года, сравнившем более и менее обширное сглаживание, — больше рецессии десны, что важно во фронтальном отделе, так что решение принимают по каждому участку отдельно.

Некоторые костные дефекты вокруг имплантов имеют форму кратера, со стенками кости вокруг импланта. Такие можно заполнить костным материалом во время операции, иногда накрыв мембраной, с целью вернуть опору. Объединённые данные говорят, что регенерация действительно помогает в конкретных отношениях: на снимках дефект заполняется больше и рецессия десны меньше. И так же ясно они говорят, что пластика не улучшала частоту разрешения воспаления. В испытании 2022 года в группе с костным заменителем рецессия с вестибулярной стороны была меньше — 0,7 мм против 1,1 мм, — но результаты по карманам и кровоточивости были схожи.

Долгосрочная картина отрезвляет, и услышать её лучше до лечения, чем после. Проспективное исследование, лечившее кратерообразные дефекты бычьим костным материалом и наблюдавшее пациентов десять лет, сохранило в функции 80% имплантов с одной широко применяемой шероховатой поверхностью, но лишь 55% имплантов более старой, более шероховатой конструкции, и всем критериям успеха к десяти годам отвечали меньше половины пролеченных имплантов. Нескольким пациентам по дороге потребовалось дополнительное лечение. Рандомизированное испытание 2026 года нашло, что добавление коллагеновой мембраны к материалу не дало дополнительной пользы к трём годам.

В нашей практике пластику рассматривают, когда форма дефекта способна удержать материал и имплант стоит того, чтобы сохранять его вдолгую. Там, где это помогает, мы добавляем обогащённый тромбоцитами фибрин, полученный из крови самого пациента. А когда материал вряд ли изменит исход, мы так и говорим, потому что регенеративное вмешательство, не меняющее прогноз, только добавляет стоимость.

Лечение — это начало программы обслуживания, а не конец проблемы. В пятилетнем исследовании 24 пациентов, чей периимплантит пролечили хирургически и затем вели с регулярной поддерживающей помощью, успешный исход был у 79% через год, у 75% через три года и у 63% через пять лет. Полное разрешение, определённое как отсутствие кровоточивости во всех точках, было достигнуто у 42% имплантов к пяти годам. У части пациентов был рецидив, несколько имплантов были потеряны. Условия, созданные операцией, у большинства пациентов удерживались — пока они продолжали приходить.

Метаанализ исследований по обслуживанию предложил вызывать пациента примерно каждые пять-шесть месяцев, а в пятилетнем исследовании пациентов с мукозитом периимплантит развился у 43,9% тех, кто не проходил профилактику, против 18,0% тех, кто проходил. После лечения интервал мы задаём по тому, как отвечает участок, и в первый год он может быть короче. Визиты обслуживания у тех же врачей, которые вас лечили, — часть того, как мы ведём импланты всю жизнь.

Иногда самым ответственным лечением оказывается удаление. Имплант, который подвижен, утратил связь с костью, и спасти его нельзя; шкала здоровья Международного конгресса оральных имплантологов классифицирует подвижный имплант как неудачу. Удаление обычно лучше и тогда, когда большая часть опорной кости уже потеряна, когда болезнь возвращается, несмотря на хорошо выполненное лечение, когда имплант сломан или когда он стоит в положении, в котором его никогда не удастся ни вычистить, ни хорошо восстановить.

Удаление импланта — не та зверская процедура, которую многие себе представляют. В серии из 749 неподвижных имплантов, удалённых методом обратного момента — по сути выкручивания импланта контролируемым усилием вместо высверливания, — 98,4% вышли успешно, с осложнениями у 1,3%. Исследование 2023 года по имплантам, удалённым из-за стойкого периимплантита, нашло, что та часть лунки, которой болезнь никогда не касалась, заживала полностью, с ограниченной дополнительной потерей по гребню. Пластика в момент удаления может подготовить участок под новый имплант; как это устроено и каковы показатели успеха, объясняет наша статья об удалении и замене импланта.

Раннее удаление неудавшегося импланта может сохранить ту кость, которая понадобится замене. Держать его слишком долго в надежде, что сработает ещё один курс антибиотиков, — это то, как проблема с одним имплантом превращается в проблему с костной пластикой.

Начинается всё с диагноза, а не с лечения. На бесплатной консультации мы делаем 3D-снимок КЛКТ, зондируем имплант, проверяем коронку и прикус и определяем имплантационную систему, что важно, когда придётся заказывать детали для импланта, поставленного в другой клинике. Многие инфицированные импланты, которые мы видим, ставили в других местах, иногда годы назад, и помощь с ними — регулярная часть нашей работы. Вы уходите с диагнозом на понятном языке, вариантами и их реалистичными шансами, включая удаление, когда это честный ответ, и с постатейными расходами в письменном виде.

Лечение доктор Сэм Джайн и доктор Арпана Гупта проводят сами, с доступной внутривенной седацией для хирургических этапов. Если коронку нужно перемоделировать или переделать, чтобы имплант можно было содержать в чистоте, этим занимается наша лаборатория в клинике. А поскольку периимплантит может вернуться, в план входит и последующий график обслуживания. Если ваш имплант кровит, отёк или болезненный, что взять с собой, объясняет наша страница об осложнениях, а записаться на бесплатную консультацию с 3D-снимком можно здесь.