Перейти к основному содержанию

Имплантологическая хирургия · CID-IMP-09 · v1.0

Согласие на нехирургическое лечение периимплантита

Согласие на очистку и обеззараживание инфицированного импланта без вскрытия десны.

Примерно 6 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Периимплантит — это воспаление вокруг импланта, уже приведшее к убыли кости. Нехирургическое лечение очищает поверхность импланта и карман вокруг него без отслаивания десны — ручными и ультразвуковыми инструментами, порошково-струйной обработкой, промыванием, иногда с местным или системным антибиотиком.

Существенные риски и ограничения

  • Инфекция может не разрешиться. Нехирургическое лечение достигает ограниченной глубины, а поверхность импланта очистить намного труднее, чем корень зуба.
  • По мере спадания отёка десна обычно оседает, поэтому впоследствии может стать заметнее сам имплант или его металлическая шейка.
  • Чувствительность, болезненность, кровоточивость и временная подвижность десневой манжетки.
  • Уже утраченная кость при таком лечении не восстанавливается. Цель — остановить дальнейшую потерю, а не нарастить заново.
  • Операция или удаление импланта всё равно могут потребоваться. Повторное лечение и длительные поддерживающие визиты — обычная практика.
  • Антибиотики, если они применяются, несут собственные риски, включая аллергию, расстройство желудка и формирование устойчивости.

Разумные альтернативы

  • Хирургическое лечение периимплантита, удаление импланта с восстановлением участка или без него, только продолжение поддерживающей терапии и наблюдения либо отказ от лечения.

Если ничего не делать

  • Убыль кости вокруг импланта обычно продолжается, и имплант может расшататься, начать болеть или быть утрачен. Ранее утраченная кость к тому же затрудняет установку нового импланта в будущем.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-IMP-09 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS