Перейти к основному содержанию

Имплантологическая хирургия · CID-IMP-10 · v1.0

Согласие на хирургическое лечение периимплантита

Согласие на вскрытие десны для обеззараживания инфицированного импланта, с костной пластикой или без неё.

Примерно 8 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Десна отслаивается, чтобы обнажить инфицированный имплант. Воспалённая ткань удаляется, поверхность импланта обеззараживается. В зависимости от формы костного дефекта операция может быть резективной (коррекция формы кости и, по показаниям, сглаживание обнажённых витков импланта — имплантопластика), реконструктивной (установка костнопластического материала и часто мембраны для попытки вернуть опору) или комбинированной.

Существенные риски и ограничения

  • Рецессия края десны после такой операции обычна и более вероятна при резективном подходе. Впоследствии могут стать видны имплант, его шейка или край коронки, а результат может выглядеть длиннее или темнее, чем прежде.
  • Повторное прирастание кости к поверхности импланта обещать нельзя. Костная пластика может не дать прироста опоры, а внесённый материал может быть частично или полностью утрачен.
  • Сглаживание витков удаляет металл и истончает имплант. У имплантов малого диаметра это повышает вероятность перелома.
  • Боль, отёк, кровоподтёки, кровотечение, инфекция, расхождение раны и обнажение мембраны или костнопластического материала.
  • Онемение, покалывание или изменение чувствительности губы, подбородка, языка или щеки — обычно временные, редко постоянные.
  • Инфекция может вернуться. В дальнейшем всё же могут понадобиться повторная операция или удаление импланта.
  • Чтобы удержать достигнутый результат, необходимы пожизненное профессиональное обслуживание и качественная домашняя гигиена.

Разумные альтернативы

  • Только нехирургическое лечение и поддерживающая терапия, удаление импланта с восстановлением участка или без него, съёмное замещение либо отказ от лечения.

Если ничего не делать

  • Убыль кости, как правило, прогрессирует, и имплант может расшататься, начать болеть или быть утрачен. Продолжающаяся потеря к тому же сокращает объём, на котором можно будет восстанавливать позже.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-IMP-10 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS