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口腔外科 · CID-ORS-14 · v1.0

冠延长术知情同意书

同意修整牙龈和骨，以便在修复牙齿之前露出更多的牙体。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

当龋坏或折裂延伸到牙龈边缘或牙龈以下时，骨上方就没有足够的健康牙体来制作牙冠并获得良好的封闭。冠延长术会翻开牙龈，去除牙齿周围少量的牙龈和骨，使更多的牙体露出来。它也用于把微笑时显得高低不齐的牙龈线修整整齐。

重大风险与局限性

  • 手术之后这颗牙看起来会更长，它与旁边那颗牙之间可能出现黑三角或缝隙。
  • 暴露的牙根对冷、甜和刷牙敏感——有时会持续存在。
  • 牙根表面如今暴露出来，比牙釉质更容易龋坏；它需要仔细清洁，并且往往需要使用氟化物。
  • 由于支持它的骨变少了，这颗牙可能会感觉稍微松一些。
  • 邻牙周围的骨也会被去除，因为骨必须被均匀地重新修整。它们的牙龈高度和外观也可能改变。
  • 疼痛、肿胀、出血、感染，以及缝线。
  • 愈合需要时间，牙龈会继续退让到位；最终的牙冠通常要过几周之后才能戴上，在前牙区还要更久，这样最终的外观才是可预期的。
  • 即使做了冠延长术，这颗牙也可能最终无法修复而需要拔除。

合理的替代方案

  • 改用正畸牵引把这颗牙拉出来、拔除该牙并用种植体或牙桥替代、改做其他修复方式，或不做治疗。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ORS-14 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS