Перейти к основному содержанию

Хирургическая стоматология · CID-ORS-14 · v1.0

Согласие на удлинение коронковой части зуба

Согласие на изменение формы десны и кости, чтобы обнажить большую часть зуба перед его восстановлением.

Примерно 7 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Когда кариес или скол доходит до уровня десны или ниже, над костью не остаётся достаточно здоровых тканей зуба, чтобы изготовить коронку и обеспечить её герметичность. При удлинении коронковой части десну отслаивают и удаляют небольшой объём десны и кости вокруг зуба, чтобы обнажить его больше. Эту операцию также применяют, чтобы выровнять линию десны, которая неровно видна при улыбке.

Существенные риски и ограничения

  • После операции зуб будет выглядеть длиннее, и между ним и соседним зубом может открыться тёмный треугольник или промежуток.
  • Чувствительность обнажённого корня к холодному, сладкому и чистке щёткой — иногда стойкая.
  • Поверхность корня теперь обнажена и более подвержена кариесу, чем эмаль; она требует тщательной гигиены и часто применения фторидов.
  • Зуб может ощущаться немного подвижнее, поскольку его поддерживает меньший объём кости.
  • Кость удаляют и вокруг соседних зубов, поскольку её контур должен быть выровнен равномерно. Уровень десны и внешний вид этих зубов тоже могут измениться.
  • Боль, отёк, кровотечение, инфекция и швы.
  • Заживление требует времени, и десна продолжает оседать; постоянную коронку обычно нельзя зафиксировать в течение нескольких недель, а во фронтальном отделе и дольше, чтобы итоговый внешний вид был предсказуемым.
  • Даже после удлинения коронковой части зуб может оказаться невосстановимым и потребовать удаления.

Разумные альтернативы

  • Ортодонтическое вытяжение зуба вместо операции, удаление зуба с замещением имплантом или мостом, другая конструкция либо отказ от лечения.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ORS-14 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS