Импланты при тяжёлой убыли кости нижней челюсти: что челюсть сохраняет и какие варианты держатся десять лет

У челюсти два слоя кости. Альвеолярная кость существует, чтобы держать зубы; когда зубов нет, работы у неё нет и она рассасывается. Базальная кость под ней образует тело челюсти и остаётся. Классическое исследование 300 черепов, породившее классификацию, которой хирурги пользуются до сих пор, нашло, что форма базальной кости в обеих челюстях остаётся относительно стабильной, тогда как альвеолярная заметно меняется по высоте и ширине, причём предсказуемым образом.

Съёмные протезы ускоряют убыль в боковом отделе нижней челюсти, потому что давят на кость, которую больше ничто не нагружает. В пятилетнем исследовании боковой отдел нижней челюсти терял в среднем 1,63 мм высоты под обычными протезами против 0,69 мм у пациентов, чей нижний протез держали два импланта. За среднее наблюдение 10,5 года в другой группе из 82 пациентов с нижними протезами на имплантах боковой отдел потерял лишь 0,5 мм — изменение, которое авторы не сочли клинически значимым.

Практическое следствие — география. В боковом отделе сильно резорбированной нижней челюсти канал нерва может находиться всего в нескольких миллиметрах под гребнем, так что места для импланта мало. Во фронтальном отделе, между двумя отверстиями выхода нерва, основного нервного канала на пути нет, и базальная кость часто ещё даёт достаточную высоту для имплантов. Именно оттуда и начинается большинство решений.

Слова, которые слышат пациенты, — «кости не хватает», «гребень как лезвие ножа», «челюсть толщиной с карандаш» — описывают разные проблемы. Высокому, но узкому гребню нужен не тот ответ, что широкому, но низкому, а челюсти, низкой только сзади, — не тот, что низкой везде. Различает их только 3D-снимок: он измеряет высоту от гребня до канала нерва в каждой точке, ширину гребня, положение отверстий выхода нерва и толщину самой челюсти.

Ваш снимок КЛКТ делают бесплатно на консультации, и читают его по участкам, а не как «прошёл — не прошёл» для всего рта. Сами измерения объясняет наша статья о том, можно ли сделать участок пригодным для импланта; эта — о том, что делать, когда эти измерения на тяжёлом краю диапазона.

Для тех, кто потерял все нижние зубы, протез, защёлкивающийся на двух имплантах во фронтальном отделе, был предложен как стандарт помощи первого выбора в Монреальском (McGill) консенсусном заявлении 2002 года, и он остаётся сильным вариантом при очень тонкой челюсти. Импланты идут туда, где кость ещё есть, протез перестаёт двигаться, а нагрузка на боковой отдел падает, что согласуется с более медленной убылью кости, описанной выше.

Самые полезные данные для тяжёлых случаев дало рандомизированное испытание с 60 пациентами с крайне резорбированной нижней челюстью, каждому из которых сделали покрывной протез на имплантах одним из трёх путей: крупным трансмандибулярным имплантом через всю челюсть, костным трансплантатом из подвздошной кости с последующими четырьмя имплантами или четырьмя короткими имплантами без всякой пластики. Через десять лет выживаемость имплантов составила 76,3%, 88% и 98,8% соответственно, а в повторной операции нуждались 30%, 5% и 0% пациентов. Удовлетворённость, психологическое благополучие и жевание значимо улучшились во всех трёх группах, без существенной разницы между ними. Наименее благоприятным пациенты сочли путь с трансплантатом из подвздошной кости — из-за боли, дискомфорта и хирургической фазы длиной не менее шести месяцев. Авторы заключили, что первым выбором для таких пациентов должны быть короткие импланты с покрывным протезом.

Как покрывные протезы работают в повседневной жизни и как положение имплантов можно выбрать так, чтобы план позже перевести в несъёмные зубы, объясняет наша страница о съёмных протезах на имплантах.

Несъёмные зубы на полную нижнюю челюсть обычно опираются на тот же фронтальный участок кости. В подходе All-on-4 четыре импланта ставят между отверстиями выхода нерва, наклоняя два задних, чтобы распределить их опору к молярам. В исследовании 245 пациентов с имплантами во фронтальном отделе нижней челюсти, несущими несъёмные зубы на всю челюсть, 99,2% конструкций оставались в строю на сроке до десяти лет, а 94,8% имплантов отвечали критериям успеха этого исследования. Пациентов по тяжести убыли кости там не отбирали, так что эти цифры описывают подход, а не самые крайние челюсти.

Несъёмная конструкция на имплантах, по-видимому, ещё и бережёт кость позади последнего импланта. У 60 пациентов с нижними несъёмными конструкциями на пяти-шести имплантах высота челюсти, измеренная позади имплантов, выросла с 7,25 мм до 8,18 мм за четыре года, причём большая часть прироста пришлась на первый год работы. Четыре, шесть или восемь имплантов подойдут конкретной челюсти, зависит от кости, силы прикуса и длины конструкции; компромиссы объясняет наше сравнение All-on-4, All-on-6 и All-on-8, а All-on-4 у нас — одна фиксированная цена за челюсть, в которую входит всё, тогда как челюсть, которой нужны шесть или восемь имплантов, считается письменно.

Когда зубы нужны дальше назад, чем может обеспечить фронтальный участок, выбор — более короткие импланты, восстановление кости или смещение нерва. Рандомизированные испытания на нижней челюсти подробно разбирает наш обзор о коротких имплантах против костной пластики; вкратце, короткие импланты в целом не уступали наращённым участкам по выживаемости при меньшем числе осложнений, тогда как сверхкороткие короче 8 мм требуют большей осторожности.

Пластика не устарела, и иногда она и есть правильный ответ — особенно когда высота нужна ради внешнего вида или когда импланты любой длины нельзя поставить безопасно. Отведение нерва в сторону, чтобы освободить место, — третий вариант, которым пользуются некоторые хирурги, с временным нарушением чувствительности в 15–40% случаев по метаанализу 2025 года; этот компромисс и то, почему важно расстояние до нерва, объясняет наша статья об онемении после имплантации.

Сильно резорбированная нижняя челюсть слабее обычной. Перелом фронтального отдела атрофичной челюсти после установки имплантов встречается редко, но это признанное в хирургической литературе осложнение, — одна из причин, по которым размер, число и положение имплантов планируют против толщины челюсти на снимке, а не только против её высоты, и по которым на время заживления имплантов соблюдают мягкую диету.

Второй риск — нерв. В тонкой челюсти отверстия выхода нерва могут располагаться близко к вершине гребня, а сам нерв может делать петлю вперёд внутри кости, прежде чем выйти. Эти структуры находят на снимке КЛКТ до операции, а импланты ставят с динамической навигацией X-Guide или Navident EVO, которая в реальном времени показывает положение бора относительно плана.

При сильно резорбированной нижней челюсти работать может и то и другое, и данные не объявляют что-то одно лучшим для всех. Съёмному протезу на имплантах нужно меньше имплантов, его легче чистить, а его розовая база способна заместить большой объём утраченной кости и поддержать губу. Несъёмные зубы никогда не вынимаются, ощущаются ближе к своим и требуют более стабильного ежедневного ухода под конструкцией. У части пациентов решает кость; у многих это выбор о повседневной жизни, бюджете и внешнем виде.

Поскольку планирование, хирургия и лабораторная работа происходят в одном здании, оба варианта проектируют по одному и тому же снимку и фотографиям улыбки, а смета по каждому расписана письменно и постатейно. Если вам где-то сказали, что ваша нижняя челюсть слишком тонкая для имплантов, второе мнение с бесплатным 3D-снимком — разумный следующий шаг, прежде чем принимать этот ответ.