Материалы для костной пластики: аутокость, аллотрансплантат, ксенотрансплантат и синтетика в сравнении по данным исследований

Любой костный материал в имплантологии относится к одному из четырёх семейств. Аутокость — собственная кость пациента, взятая из подбородка, из ветви нижней челюсти, изредка из гребня подвздошной кости. Аллотрансплантат — донорская человеческая кость, обработанная и стерилизованная тканевым банком. Ксенотрансплантат — кость животного, почти всегда быка, у которой удалён органический компонент, так что остаётся только минеральный каркас. Аллопласт — синтетика: гидроксиапатит, бета-трикальцийфосфат или их сочетание, изготовленные без биологического источника. Выбирают между ними по трём свойствам, которые Albrektsson и Johansson сформулировали в 2001 году: остеоиндукция — способность привлекать и стимулировать костеобразующие клетки; остеокондукция — способность служить каркасом, вдоль которого растёт кость; и то, как сам материал рассасывается и замещается.

По-настоящему остеоиндуктивна и одновременно остеокондуктивна только аутокость — потому что приходит с живыми клетками и собственными факторами роста. Аллотрансплантат сохраняет часть индуктивных белков в зависимости от обработки. Ксенотрансплантат и аллопласт — это каркасы: они проводят кость, но не индуцируют её. На бумаге такая иерархия делала бы аутокость материалом выбора для всего, и десятилетиями её так и называли — золотым стандартом. Клиническая литература интереснее бумажной иерархии, потому что материал, дающий больше всего кости, стоит пациенту второй операционной раны, а потом ещё и садится в объёме.

Систематический обзор Aghaloo и Moy 2007 года — самая удобная точка отсчёта, потому что он считает исход, который волнует пациента: выживают ли импланты в наращённой кости. В верхнечелюстной пазухе из 5128 имплантов, прослеженных от 12 до 102 месяцев, выживаемость составила 92% при аутокости и композитах на её основе, 93,3% при композитах с аллотрансплантатом, 95,6% при одном ксенотрансплантате и 81% при аллопластах и их смесях с ксенотрансплантатом. При наращивании гребня из 2620 имплантов выживаемость была 95,5% после направленной костной регенерации, 90,4% после накладных блоков, 94,7% после дистракционного остеогенеза и 83,8% после сочетания накладной и вставочной пластики. Обратите внимание: материал с наибольшим биологическим потенциалом дал не самую высокую выживаемость имплантов.

Синус-лифтинг устроен удобно для науки: устанавливая имплант, хирург обычно берёт столбик зажившего материала, поэтому по каждому материалу накопилась большая гистологическая литература. Метаанализ Danesh-Sani 2017 года объединил 136 исследований на людях, где измеряли долю новой кости, остаточного материала и мягких тканей в этих биоптатах. Аутокость дала самую высокую долю новой кости и самую низкую — остаточного материала. Заменители — аллотрансплантаты, аллопласты и ксенотрансплантаты — дали меньше новой кости и больше остаточных частиц, но авторы сочли их хорошей альтернативой, избавляющей от недостатков аутокости: травмы донорского участка, ограниченного объёма и выраженной усадки. Добавление аутокости в заменитель значимого выигрыша в новообразовании кости не дало. По срокам: материалы, лежавшие дольше 4,5 месяца, показали значимо больше новой кости, чем изученные раньше, но ожидание дольше примерно шести месяцев для большинства материалов уже ничего не добавляло — исключением были аллотрансплантаты.

Метаанализ Corbella 2016 года, объединивший 84 гистоморфометрических исследования после латерального синус-лифтинга, пришёл к совместимым выводам. Одна аутокость дала значимо больше новой кости, чем один бычий минерал, но смесь их двоих ничем не отличалась от одного бычьего минерала, а бычий минерал, в свою очередь, дал значимо больше новой кости, чем гидроксиапатит. Рекомендация авторов: аутокость стоит рассматривать там, где максимальное новообразование кости — основная цель, а бычий минерал или смесь трикальцийфосфата с гидроксиапатитом можно считать предсказуемыми, когда важно избежать травмы донорского участка.

Два вывода из этой гистологии меняют то, как я читаю рекламу производителя. Первое: остаточные частицы материала — не признак неудачи. Депротеинизированный бычий минерал рассасывается очень медленно, поэтому в биоптате через шесть месяцев его ещё много — интегрированного в новую кость, и именно эта медленная резорбция и есть причина, по которой он держит тот объём, ради которого его положили. Второе: процент новой кости в биоптате — не то же самое, что выживаемость импланта в этой кости. Данные Aghaloo по пазухе показывают, что ксенотрансплантат с его меньшим процентом новой кости даёт самую высокую выживаемость имплантов. Каркас, который держит форму, может переиграть материал, который делает больше кости, а потом теряет половину объёма.

Обзор Sanz и Vignoletti 2015 года в Dental Materials формулирует сегодняшние показания яснее всего. Депротеинизированный бычий костный минерал, заключили авторы, эффективен для большинства клинических показаний, потому что остеокондуктивен, удерживает объём и медленно рассасывается; сочетание гидроксиапатита и бета-трикальцийфосфата даёт сопоставимые гистологические и клинические результаты; применение костных заменителей сегодня стало стандартом терапии при латеральном наращивании, особенно одновременно с установкой импланта; а аутогенные блоки остаются методом выбора там, где нужно набрать высоту. Это и есть то разделение, которым я пользуюсь. Ширина — работа заменителя. Высота, если ради неё вообще берутся за пластику, всё ещё работа собственной кости.

Обзор Jensen и Terheyden 2009 года для ITI, разобравший 108 исследований локальных дефектов гребня по типам дефекта, добавил вывод, который важнее всего пациенту, взвешивающему пластику: есть высокий уровень доказательности, что выживаемость имплантов, установленных в наращённую кость, сопоставима с выживаемостью имплантов в собственной кости. Разнородность исследований не позволила назвать лучший протокол пластики для какого-либо типа дефекта, но ряд материалов можно считать хорошо документированными для конкретных показаний. Параллельный обзор Chiapasco пришёл к родственному и более скромному выводу: доказать, что какая-то одна хирургическая методика даёт лучшие результаты, чем другая, оказалось трудно, у каждой есть плюсы и минусы, а предпочтение стоит отдавать методикам более простым, менее травматичным, реже дающим осложнения и быстрее приводящим к цели.

Методика, которая чаще других отвечает критериям Chiapasco для ширины, — направленная костная регенерация: гранулированный материал под рассасывающейся коллагеновой мембраной, в идеале одновременно с установкой импланта. Метаанализ Wessing 2018 года по двадцати контролируемым исследованиям нашёл, что выживаемость имплантов одинакова, устанавливают их вместе с материалом или позже; что неорганический бычий минерал под коллагеновой мембраной даёт достаточный объём регенерированной кости при высокой выживаемости имплантов; что сшитые мембраны обнажаются примерно на 30% чаще несшитых; и что фиксация мембраны и перфорация кортикальной пластинки до кровотечения умеренно улучшают прирост кости. Его рекомендация — ставить имплант одновременно, если дефект это позволяет, — как раз та, что избавляет пациента от одной операции, и вот как выглядел такой случай с боковым резцом у нас.

За биологию аутокости платят донорским участком, и обзор Nkenke и Neukam 2014 года — самый откровенный отчёт о цене. По 24 сравнительным исследованиям пациенты предпочитали забор из ветви нижней челюсти: его можно сделать под местной анестезией амбулаторно. Забор из подбородка принимали плохо, потому что он давал заметную травматичность: боль, нарушение чувствительности кожи и проблемы с заживлением раны в донорской зоне. Подвздошную кость пациенты предпочитали подбородку — несмотря на общий наркоз и госпитализацию, — а в ней задний гребень давал меньше осложнений, чем передний. Вторая цена — резорбция: блок теряет часть объёма за время заживления, поэтому Danesh-Sani и внёс выраженную усадку в список недостатков аутокости и поэтому для ширины чаще выигрывает заменитель, который держит форму.

Так что аутокость у меня в практике — прицельный инструмент, а не значение по умолчанию. Когда на нижней челюсти действительно нужно набрать высоту, а короткий имплант по-настоящему не подходит — а испытания коротких имплантов сделали такие ситуации реже, — блок берётся из ветви. Когда тонкой вестибулярной стенке нужен контур, гранулированный бычий минерал под коллагеновой мембраной справляется без второй раны. В пазухе выбор между бычьим минералом, аллотрансплантатом и смесью делается по доступной высоте и по времени, которое пациент готов дать, с поправкой на вывод Danesh-Sani: примерно шесть месяцев заживления — точка, после которой для большинства материалов прибавка перестаёт быть значимой. Как пластика переносится, описано в руководстве по этапам заживления, а сама операция — на странице о костной пластике.

Два дополнения заслуживают отдельного слова. Обогащённый тромбоцитами фибрин — сгусток из концентрированных собственных тромбоцитов пациента — широко применяют для улучшения заживления мягких тканей; систематический обзор Strauss 2018 года нашёл умеренные доказательства пользы при сохранении лунки и в ранней фазе остеоинтеграции, а обзор Miron 2017 года — очень мало рандомизированных данных о том, что он добавляет кость при наращивании или синус-лифтинге. Я использую его ради мягких тканей и не обещаю большего; форма согласия говорит то же самое. О рекомбинантном костном морфогенетическом белке — факторе роста, способном индуцировать кость без материала, — речь идёт в обзоре о будущем имплантологии.

Пластику дна верхнечелюстной пазухи изучали больше, чем любое другое наращивание, и её досье определяют два систематических обзора: Wallace и Froum 2003 года и Pjetursson 2008 года. Pjetursson объединил 48 исследований и 12 020 имплантов и получил расчётную годовую частоту неудач 3,48%, что даёт трёхлетнюю выживаемость имплантов 90,1%; в пересчёте не на импланты, а на пациентов — 16,6% пациентов за три года потеряли хотя бы один имплант. Лучший результат, 98,3% выживаемости за три года, показали импланты с шероховатой поверхностью, установленные под мембраной, закрывающей латеральное окно. Более ранний обзор Wallace и Froum пришёл к тому же выводу о методике и нашёл, что импланты в наращённых пазухах выживают сопоставимо с имплантами в собственной кости.

Это сильное досье, и читать его нужно рядом с испытаниями коротких имплантов, а не против них. Синус-лифтинг с шероховатым имплантом и мембраной над окном — предсказуемая операция; короткий имплант в том же участке, как теперь показано, даёт ту же выживаемость при меньшем объёме хирургии. Что получит пациент, должно зависеть от высоты кости на снимке, ширины гребня и того, на какой объём вмешательства он готов, а не от того, какую операцию предпочитает делать хирург. Там, где дно пазухи близко, а гребень широкий, я всё чаще не делаю ни того ни другого и ставлю короткий имплант; там, где высоты почти нет, латеральный доступ с медленно рассасывающимся заменителем остаётся хорошо документированным путём, и пошаговая страница его описывает.

Претензия Chiapasco 2009 года — что методологическое качество литературы по наращиванию низкое и нужны более крупные, хорошо спланированные долгосрочные испытания — в основном справедлива до сих пор. Большинство сравнений сделано между материалами в пазухе, где биоптат взять легко; более трудные вопросы о вертикальном наращивании гребня держатся на маленьких испытаниях. Связь между тем, что видно в биоптате через полгода, и тем, что делает имплант через десять лет, напрямую никогда не была установлена, так что выбор материала делается по суррогатным данным. А у новых материалов — напечатанных индивидуальных каркасов, носителей факторов роста, аллотрансплантатов, обработанных так, чтобы сохранить индуктивные белки, — сравнительных данных против бычьего минерала, ставшего стандартом, почти нет.

Того, что установлено, хватает, чтобы работать. Импланты в наращённой кости выживают так же, как импланты в собственной, когда наращивание удалось; медленно рассасывающиеся заменители держат ширину лучше собственной кости пациента и избавляют от донорской раны; аутокость остаётся материалом для набора высоты; а самая безопасная пластика — та, которая не понадобилась, потому что хватило короткого импланта. Обзор выживаемости задаёт ту базовую планку, по которой мерят любой наращённый участок.