Импланты после болезни дёсен: кому они подходят, почему риск выше и что держит импланты здоровыми

Большинству людей, потерявших зубы из-за пародонтита, импланты поставить можно. Чего им не стоит делать — ставить импланты во рту, где болезнь всё ещё активна. Бактерии и воспаление, разрушившие кость вокруг зубов, не отличают зуб от импланта, а имплант, поставленный посреди активной болезни, начинает жизнь ровно в той среде, которая вызывает периимплантит.

Клиническое руководство Европейской федерации пародонтологии для самой тяжёлой стадии пародонтита задаёт последовательность: сначала тщательная диагностика, затем пародонтологическое лечение, чтобы взять болезнь под контроль, повторная оценка и только потом восстановление утраченных зубов — в том числе конструкциями на имплантах, — а за этим долгосрочная поддерживающая помощь. Иными словами, подходит человек или нет, обычно вопрос сроков. Наша страница о том, подходите ли вы, перечисляет активную болезнь дёсен среди состояний, которые сначала лечат и стабилизируют, а импланты идут следом.

Пародонтит — бактериальное воспалительное заболевание, разрушающее прикрепление и кость вокруг своих зубов. Периимплантит — его двойник вокруг имплантов: воспаление тканей вокруг импланта с прогрессирующей потерей опорной кости. Оба запускаются бактериальной биоплёнкой, и люди, восприимчивые к одному, оказываются более восприимчивы и к другому.

Но это не одна и та же болезнь в другом месте. У импланта нет периодонтальной связки — волокнистого прикрепления, удерживающего зуб, — и тканевое прилегание вокруг него другое. Когда добровольцы со своими зубами и имплантами на три недели прекращали чистку, воспаление развилось и там и там, но вокруг имплантов сильнее. А периимплантит, раз начавшись, обычно идёт нелинейно, с ускорением: девятилетнее наблюдение нашло, что большинство случаев начиналось в первые три года работы импланта. Имплант не защищён от болезни дёсен. У него своя её версия, и идти она может быстрее.

Пациенты иногда слышат, что импланты и есть ответ на болезнь дёсен, потому что «у имплантов не бывает пародонтита». Это неточно, а для того, кто потерял зубы из-за пародонтита, это опасная мысль, чтобы брать её с собой в следующие двадцать лет.

Риск выше — и он же управляем. Метаанализ 2015 года нашёл, что у пациентов с пародонтитом выше риск потери имплантов, с отношением рисков 1,69, и умеренные доказательства того, что у них больше периимплантита и больше убыли кости вокруг имплантов. Метаанализ 2018 года по 19 наблюдательным исследованиям оценил риск периимплантита у пациентов с пародонтитом в 2,29 раза выше, хотя при анализе одних только когортных исследований эта связь не была статистически значимой, и авторы предостерегли о различиях между исследованиями.

Самые полезные долгосрочные данные дало десятилетнее исследование, где 112 пациентов сгруппировали по пародонтологическому анамнезу перед имплантацией — все после того, как их болезнь дёсен была пролечена. Выживаемость имплантов составила 96,6% у пародонтологически здоровых пациентов, 92,8% у тех, у кого был умеренный пародонтит, и 90% у тех, у кого был тяжёлый. Участки с убылью кости 3 мм и более нашли у 4,7%, 11,2% и 15,1% в трёх группах соответственно. Дополнительное антибиотическое или хирургическое лечение потребовалось в 10,7% случаев в здоровой группе, в 27% в группе умеренного пародонтита и в 47,2% в группе тяжёлого. А пациенты с пародонтитом в анамнезе, не соблюдавшие поддерживающую терапию, теряли больше имплантов.

Проще говоря: девять из десяти имплантов у пациентов с тяжёлой болезнью дёсен в анамнезе через десять лет были на месте. Им же чаще по дороге требовалась дополнительная помощь, а у тех, кто оставался в программе обслуживания, дела шли лучше. Вот реалистичная картина, под которую стоит планировать.

Пародонтит убирает кость ещё до того, как зуб вообще удалён. К моменту удаления подвижного зуба у лунки может уже не хватать одной или нескольких стенок, а дальше гребень продолжает уменьшаться, как после любого удаления: в исследованиях заживающих лунок ширина падала на 29–63% за шесть-семь месяцев. У части пациентов болезнь дёсен оставила достаточно кости в нужных местах. У других план имплантации должен учитывать то, чего нет.

Это не значит, что импланты отменяются. В зависимости от того, где именно кости нет, в ход идут пластика для восстановления участка, синус-лифтинг в боковом отделе верхней челюсти, более короткие импланты, импланты, наклонённые в оставшуюся кость в конструкции на полную челюсть, и, когда на верхней челюсти пригодной кости почти не осталось, скуловые импланты, закреплённые в скуловой кости. Что из этого допускает каждый участок, показывает 3D-снимок КЛКТ, а как восстанавливают утраченную кость, объясняет наша страница о костной пластике.

Она может этому способствовать. Пародонтит в анамнезе связан с большей потерей имплантов и большим количеством периимплантита, как показывают исследования выше, и основной механизм тот же — воспаление, запускаемое биоплёнкой, которое повредило зубы. Курение и плохо контролируемый диабет к этому риску добавляют, и каждое заслуживает внимания до операции; данные разбирают наши статьи о курении и вейпинге и о диабете и имплантах.

Что снижает риск, ясно не меньше. Руководство Европейской федерации пародонтологии 2023 года по периимплантным заболеваниям гласит, что профилактика начинается на этапе планирования имплантов и продолжается структурированной программой поддерживающей помощи с периодическими проверками, когда зубы уже в работе. Для пациента с пародонтитом в анамнезе эта программа — не опциональное дополнение. Это часть лечения.

Если часть своих зубов остаётся, пародонтит вокруг них нужно пролечить и взять под контроль до установки имплантов. Обычно это означает глубокую чистку под краем десны, иногда пародонтологическую операцию и домашний уход, который действительно достаёт до бывших проблемных участков. Поскольку наша практика ограничена имплантологией, пародонтологическую помощь своим зубам оказывает ваш стоматолог общей практики или пародонтолог, а имплантологический этап начинают тогда, когда дёсны стабильны.

Параллельно идут другие шаги: отказ от курения, приведение сахара крови под контроль при диабете и решение, какие зубы реально можно сохранить. Зубы с запущенной убылью кости и подвижностью, которую нельзя стабилизировать, иногда лучше удалить в рамках плана, с пластикой в момент удаления, чтобы защитить участок.

Здесь честность важнее всего. Процитированное выше десятилетнее исследование заканчивается предостережением, которое стоит передать по существу: к идее превентивно удалять множество зубов, исходя из того, что импланты будут вести себя лучше пролеченных своих зубов, следует подходить с крайней осторожностью. Пародонтологически пролеченные и хорошо обслуживаемые зубы могут служить многие годы, а импланты в том же рту несут собственный риск.

С другой стороны, рот, где большинство зубов подвижны, смещаются и болят несмотря на лечение, часто лучше обслуживает спланированный переход к имплантам, чем годы потери зубов по одному. Решение принимают по каждому зубу, по снимку и пародонтологическим находкам, а не по общему предпочтению имплантов. Как мы подходим к случаям, где сохранить зубы правильнее, описывает наша статья о том, когда импланты не тот ответ.

Фактор, которым пациент управляет сильнее всего, — обслуживание. В десятилетнем исследовании у пациентов с пародонтитом в анамнезе, не соблюдавших поддерживающую терапию, частота потери имплантов была выше. Метаанализ исследований по обслуживанию предложил вызывать пациента примерно каждые пять-шесть месяцев, а в пятилетнем исследовании пациентов, у которых ткани вокруг имплантов уже были воспалены, периимплантит развился у 43,9% тех, кто не проходил профилактику, против 18,0% тех, кто проходил.

Помогает и конструкция. Конструкции с винтовой фиксацией, которые можно снять для чистки и осмотра, контуры, позволяющие щётке и ирригатору достать до импланта, и прикус, не перегружающий импланты, — всё это делает обслуживание действеннее. Импланты, которые ставили мы, мы ведём всю жизнь, и на этих визитах вас принимают те же два врача; за вашими своими зубами продолжает следить ваш стоматолог или пародонтолог.

На бесплатной консультации 3D-снимок КЛКТ показывает кость, которую оставил пародонтит, и анатомию вокруг неё. Мы смотрим на состояние оставшихся зубов и дёсен, спрашиваем о курении и заболеваниях, а если активная болезнь есть, объясняем, что нужно пролечить сначала, и согласуемся со стоматологом или пародонтологом, который будет это лечить. Вы уходите с письменным планом, где показаны последовательность, варианты по каждому участку, включая сохранение зубов там, где это разумно, и цены.

Доктор Сэм Джайн и доктор Арпана Гупта ставят и восстанавливают импланты сами, выполняют любую пластику у себя и проектируют конструкции с прицелом на чистку. Для пациентов, потерявших зубы из-за болезни дёсен, план всегда заканчивается графиком обслуживания, потому что именно оно, по данным исследований, и держит импланты здоровыми. Записаться на консультацию можно здесь.