Сохранять зубы или ставить импланты на всю челюсть: как решать, когда болезнь дёсен расшатала зубы

Зуб можно удалить в любой момент. Вернуть его обратно нельзя. Систематический обзор долгосрочной выживаемости зубов и имплантов высказал ровно эту мысль: даже когда зуб скомпрометирован и требует лечения, чтобы его сохранить, удаление окончательно и необратимо, а имплантологическое лечение может потребовать дополнительных операций со своими рисками. Эта асимметрия — правильная точка отсчёта для любого, у кого зубы расшатал пародонтит.

Верно и то, что сохранять каждый зуб любой ценой может быть неправильным выбором. Зубы, которые болят, смещаются и теряются по одному, способны стоить лет повторных лечений, инфекций и просевшего прикуса и оставить меньше кости для имплантов потом. Цель не в том, чтобы предпочесть зубы или импланты, а в том, чтобы сопоставить реалистичное будущее каждого зуба с тем лечением, которое даст пациенту самый надёжный результат.

Дольше, чем большинство ожидает, когда за лечением следует регулярное обслуживание. Систематический обзор 13 долгосрочных исследований проследил 41 404 зуба, оставшихся после активного пародонтологического лечения; 3919 были потеряны за время обслуживания продолжительностью пять лет и более. Потеря зубов по пародонтологическим причинам составила от 1,5% до 9,8% по разным исследованиям, а от 36% до 88,5% пациентов не потеряли ни одного зуба. Старший возраст, курение и плохой исходный прогноз зуба предсказывали потерю.

Обновлённый обзор 2021 года, охвативший 33 исследования, сформулировал это проще: в среднем пациенты на долгосрочном пародонтологическом обслуживании теряли примерно один зуб за десять лет, а большинство не теряли ни одного. Эти цифры описывают пациентов, завершивших лечение и продолжавших ходить на обслуживание, — то самое условие, от которого зависят и импланты.

Однозначно нет. Систематический обзор 2013 года включил только исследования со сроком наблюдения не менее 15 лет. Потеря зубов в исследованиях зубов составила от 3,6% до 13,4%; потеря имплантов в исследованиях имплантов — от 0% до 33%. Авторы заключили, что выживаемость имплантов не превосходит выживаемости скомпрометированных, но адекватно пролеченных и обслуживаемых зубов и что решение об удалении следует принимать осторожно.

Импланты у людей с пародонтитом в анамнезе несут и собственный риск. В десятилетнем исследовании выживаемость имплантов составила 96,6% у пародонтологически здоровых пациентов, но 90% у пациентов, леченных по поводу тяжёлого пародонтита, а дополнительное антибиотическое или хирургическое лечение за десятилетие потребовалось в 47,2% случаев в этой группе. Авторы предостерегли, что к множественным превентивным удалениям, основанным на предположении, что импланты ведут себя лучше зубов, следует подходить с крайней осторожностью. Обзор экономической эффективности 2024 года пришёл к параллельному выводу: установка и обслуживание имплантов обходились дороже, чем надлежащее лечение и обслуживание пародонтологически скомпрометированных зубов.

Ничто из этого не означает, что каждый подвижный зуб надо спасать. Руководство Европейской федерации пародонтологии для самой тяжёлой стадии пародонтита описывает, что отличает её от более ранних: веерообразное расхождение и смещение зубов и просевший прикус. На этой стадии лечение должно восстанавливать функцию, а не только контролировать болезнь, и руководство перечисляет среди вариантов несъёмные и съёмные конструкции с опорой на зубы и на импланты.

Отдельные зубы обычно считают безнадёжными, когда потеряно столько опорной кости, что их нельзя стабилизировать; когда они снова и снова дают абсцессы несмотря на лечение; когда они сломаны или разрушены кариесом ниже восстановимого уровня; или когда они настолько подвижны, что не могут нести мост. Когда в такую категорию попадает большинство зубов челюсти, сохранение двух-трёх оставшихся может не дать рта, которым получится хорошо жевать, и спланированный переход к конструкции на полную челюсть оказывается надёжнее. У несъёмных зубов на имплантах на полную челюсть хорошо задокументированные исходы: в исследовании All-on-4 Paulo Maló на нижней челюсти 99,2% конструкций оставались в строю на сроке до десяти лет, а систематический обзор пациентов с полной челюстью сообщил о высокой удовлетворённости и качестве жизни, связанном со здоровьем полости рта.

Выбор редко бывает «всё или ничего». Стратегически важные зубы — часто клыки и зубы с лучшей костью — можно сохранить и пролечить, а безнадёжные рядом заменить мостом на имплантах. Подвижные зубы иногда можно объединить в шину, а сместившиеся — вернуть ортодонтически, когда болезнь взята под контроль; оба варианта есть среди опций руководства для IV стадии. Зубы с сомнительным прогнозом можно сохранить пока что, оставив в плане место для их замены позже, не закрывая имплантологический вариант.

Важно, чтобы план строился по каждому зубу на основе нормального пародонтологического осмотра и 3D-снимка кости и чтобы он называл ожидаемое будущее каждого зуба, а не общее предпочтение сохранять или заменять.

Одна из важнейших вещей, которую стоит понять до выбора имплантов: восприимчивость, вызвавшая болезнь дёсен, никуда не делась. Пародонтит связан с более высоким риском периимплантита, эквивалентной болезни вокруг имплантов, а пациенты с пародонтитом в анамнезе, пропускавшие обслуживание, теряли больше имплантов в десятилетнем исследовании. Импланты — не побег от того обслуживания, которое нужно пародонтологическим пациентам; они меняют то, что именно обслуживают. Этот риск и управление им объясняет наша статья об имплантах после болезни дёсен.

Когда большинство зубов челюсти сохранить нельзя, переход часто удаётся сделать без периода без зубов. Подходящим пациентам оставшиеся зубы удаляют, импланты ставят и несъёмные временные зубы фиксируют в тот же день, вычистив инфицированные ткани и добавив костный материал там, где нужно. Наши пациенты с полной челюстью обычно получают окончательные индивидуально фрезерованные зубы примерно через 72 часа. Каким бывает этот день, описывает наша статья о дне операции час за часом, а само лечение объясняет страница об All-on-4.

Четыре, шесть или больше имплантов будет в полной челюсти, зависит от кости, оставленной пародонтитом, и от прикуса, и мы ставим то число, которого требует случай. Там, где на верхней челюсти пригодной кости осталось очень мало, скуловые импланты — вариант, позволяющий обойтись без долгих пауз на пластику.

Поскольку наша практика ограничена имплантологией, пациенты иногда предполагают, что мы всегда будем рекомендовать импланты. Мы стараемся доказать обратное. На бесплатной консультации 3D-снимок КЛКТ и осмотр показывают кость вокруг каждого зуба, и мы объясняем, у каких зубов есть разумное будущее, у каких нет и почему. Когда сохранить зубы — лучший план, мы так и говорим и описываем, из чего этот план состоит. В этом случае пародонтологическую помощь своим зубам оказывает собственный стоматолог пациента или пародонтолог. Как мы подходим к этой части работы, описывает статья о том, когда импланты не тот ответ.

Когда лучший план — импланты, вы получаете варианты (частичная или полная челюсть, несъёмная или съёмная конструкция, число имплантов, материалы) с их реалистичными исходами и ценами в письменном виде. Если у вас уже есть план из другого места, рекомендующий удалить все зубы, мы с радостью дадим по нему второе мнение. Записаться на консультацию можно здесь.