Implantes dentales después de la enfermedad de las encías: quién puede tenerlos, por qué el riesgo es mayor y qué mantiene sanos los implantes

La mayoría de las personas que han perdido dientes por periodontitis pueden tener implantes. Lo que no deben tener son implantes colocados en una boca donde la enfermedad sigue activa. Las bacterias y la inflamación que destruyeron el hueso alrededor de los dientes no distinguen entre un diente y un implante, y un implante colocado en medio de una enfermedad activa empieza su vida justo en el entorno que causa la periimplantitis.

La guía de práctica clínica de la European Federation of Periodontology para la etapa más avanzada de la periodontitis establece la secuencia: primero un diagnóstico completo, tratamiento periodontal para controlar la enfermedad, reevaluación y solo entonces la reconstrucción de los dientes perdidos — con puentes y dentaduras sobre implantes entre las opciones —, seguida de cuidados de apoyo a largo plazo. Ser candidato, en otras palabras, suele ser cuestión de tiempos. Nuestra página de candidatos incluye la enfermedad activa de las encías entre las condiciones que primero se tratan y estabilizan, y después vienen los implantes.

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria bacteriana que destruye la inserción y el hueso alrededor de los dientes naturales. La periimplantitis es su equivalente alrededor de los implantes: inflamación de los tejidos que rodean un implante con pérdida progresiva del hueso de soporte. Ambas están impulsadas por la biopelícula bacteriana, y las personas propensas a una parecen más propensas a la otra.

Sin embargo, no son la misma enfermedad en otro lugar. Un implante no tiene ligamento periodontal, la inserción fibrosa que ancla un diente, y el sellado de tejido a su alrededor es distinto. Cuando voluntarios con dientes e implantes dejaron de limpiar durante tres semanas, se desarrolló inflamación alrededor de ambos, pero con más fuerza alrededor de los implantes. Y la periimplantitis, una vez que empieza, tiende a avanzar con un patrón no lineal y acelerado: un estudio con nueve años de seguimiento encontró que la mayoría de los casos comenzaba en los primeros tres años de función del implante. Un implante no es inmune a la enfermedad de las encías. Tiene su propia versión, y puede avanzar más rápido.

A veces los pacientes oyen que los implantes son la solución a la enfermedad de las encías porque "los implantes no pueden tener enfermedad de las encías". No es correcto, y para alguien que perdió sus dientes por periodontitis es una idea peligrosa para llevar a los próximos veinte años.

El riesgo es mayor, y también es manejable. Un metaanálisis de 2015 encontró que los pacientes con periodontitis tenían un riesgo más alto de perder implantes, con un riesgo relativo de 1.69, y evidencia moderada de que tenían más periimplantitis y más pérdida de hueso alrededor de los implantes. Un metaanálisis de 2018 de 19 estudios observacionales estimó un riesgo de periimplantitis 2.29 veces mayor en pacientes con periodontitis, aunque esa asociación no fue estadísticamente significativa cuando se analizaron solo los estudios de cohortes, y los autores advirtieron sobre las diferencias entre estudios.

Los datos a largo plazo más útiles vienen de un estudio de diez años en el que 112 pacientes se agruparon según sus antecedentes periodontales antes de recibir implantes, todos después de haber tratado su enfermedad de las encías. La supervivencia de los implantes fue del 96.6% en los pacientes periodontalmente sanos, del 92.8% en los que tenían antecedentes de periodontitis moderada y del 90% en los de periodontitis grave. Se encontraron zonas con 3 mm o más de pérdida ósea en el 4.7%, el 11.2% y el 15.1% de los tres grupos. Se necesitó tratamiento adicional con antibióticos o cirugía en el 10.7% de los casos del grupo sano, el 27% del grupo moderado y el 47.2% del grupo grave. Y los pacientes con antecedentes de periodontitis que no mantuvieron sus cuidados de apoyo perdieron más implantes.

Dicho con claridad: nueve de cada diez implantes en pacientes con antecedentes de enfermedad grave de las encías seguían en su lugar diez años después. También era más probable que necesitaran cuidados adicionales en el camino, y a quienes siguieron en un programa de mantenimiento les fue mejor. Ese es el panorama realista sobre el cual planificar.

La periodontitis elimina hueso antes de que se extraiga el diente. Para cuando se saca un diente flojo, al alveolo pueden faltarle una o más paredes, y el reborde sigue reduciéndose como después de cualquier extracción; en estudios de alveolos en cicatrización, el ancho del reborde disminuyó entre un 29% y un 63% en seis a siete meses. A algunos pacientes la enfermedad de las encías les ha dejado suficiente hueso en los lugares adecuados. En otros, el plan de implantes tiene que tener en cuenta lo que falta.

Eso no significa que los implantes queden descartados. Según dónde falte el hueso, las opciones incluyen injertos para reconstruir la zona, una elevación de seno en la parte posterior del maxilar superior, implantes más cortos, implantes inclinados hacia el hueso restante en un diseño de arcada completa y, cuando al maxilar superior le queda poco hueso aprovechable, implantes cigomáticos anclados en el pómulo. Una tomografía 3D CBCT muestra cuáles de estas opciones permite cada zona, y nuestra página de injertos óseos explica cómo se reconstruye el hueso perdido.

Puede contribuir. Los antecedentes de periodontitis se asocian con más pérdida de implantes y más periimplantitis, como muestran los estudios anteriores, y el mecanismo principal es la misma inflamación impulsada por la biopelícula que dañó los dientes. El tabaquismo y la diabetes mal controlada suman riesgo, y cada uno merece atención antes de la cirugía; nuestros artículos sobre tabaco y vapeo y sobre diabetes e implantes repasan la evidencia.

Lo que lo reduce está igual de claro. La guía de 2023 de la European Federation of Periodontology sobre enfermedades periimplantarias establece que la prevención empieza cuando se planifican los implantes y continúa con un programa estructurado de cuidados de apoyo con revisiones periódicas una vez que los dientes están en función. Para un paciente con antecedentes de periodontitis, ese programa no es un extra opcional. Es parte del tratamiento.

Si se van a conservar algunos dientes naturales, hay que tratar y controlar la periodontitis a su alrededor antes de colocar implantes. Eso suele significar una limpieza profunda por debajo de la encía, a veces cirugía periodontal, y una rutina de cuidado en casa que realmente llegue a las zonas que estuvieron enfermas. Como esta consulta se dedica exclusivamente a la implantología, el cuidado periodontal de los dientes naturales lo brinda su dentista general o un periodoncista, y la etapa de los implantes se programa para comenzar una vez que las encías estén estables.

Otros pasos ocurren en paralelo: dejar de fumar, controlar el azúcar en la sangre si tiene diabetes y decidir qué dientes pueden conservarse de manera realista. Los dientes con pérdida ósea avanzada y movilidad que no pueden estabilizarse a veces conviene retirarlos como parte del plan, con un injerto en el momento de la extracción para proteger la zona.

Aquí es donde la honestidad importa más. El estudio de diez años citado arriba terminó con una advertencia que vale la pena repetir en sustancia: la idea de extraer varios dientes de forma preventiva, suponiendo que los implantes funcionarán mejor que los dientes naturales tratados, debe abordarse con extrema cautela. Los dientes con tratamiento periodontal y buen mantenimiento pueden durar muchos años, y los implantes en la misma boca tienen su propio riesgo.

En el otro extremo, una boca con la mayoría de los dientes flojos, desplazados y dolorosos a pesar del tratamiento suele beneficiarse más de una transición planificada a implantes que de años perdiendo dientes uno a uno. La decisión se toma diente por diente, según la tomografía y los hallazgos periodontales, y no por una preferencia general por los implantes. Nuestro artículo sobre cuándo los implantes no son la respuesta describe cómo abordamos los casos en los que conservar los dientes es lo correcto.

El factor que más controla el paciente es el mantenimiento. En el estudio de diez años, los pacientes con antecedentes de periodontitis que no siguieron la terapia de apoyo tuvieron más fracasos de implantes. Un metaanálisis de estudios de mantenimiento sugirió visitas de control cada cinco a seis meses aproximadamente, y en un estudio de cinco años con pacientes que ya tenían tejidos inflamados alrededor de los implantes, la periimplantitis apareció en el 43.9% de quienes no tuvieron mantenimiento preventivo frente al 18.0% de quienes sí lo tuvieron.

El diseño también ayuda. Las restauraciones atornilladas que pueden retirarse para limpiarlas y revisarlas, los contornos que permiten que un cepillo y un irrigador bucal lleguen al implante y una mordida que no sobrecargue los implantes hacen más eficaz el mantenimiento. Nosotros damos mantenimiento de por vida a los implantes que colocamos, con los mismos dos doctores atendiéndolo en esas visitas; su dentista general o periodoncista sigue cuidando los dientes naturales que tenga.

En una consulta gratuita, una tomografía 3D CBCT muestra el hueso que dejó la periodontitis y la anatomía que lo rodea. Revisamos el estado de los dientes y las encías que quedan, preguntamos por el tabaquismo y las condiciones de salud y, si hay enfermedad activa, explicamos qué debe tratarse primero y coordinamos con el dentista o periodoncista que la tratará. Usted sale con un plan por escrito que muestra la secuencia, las opciones para cada zona — incluida la de conservar dientes cuando es razonable — y los costos.

El Dr. Sam Jain y la Dra. Arpana Gupta colocan y restauran los implantes personalmente, realizan los injertos en la propia consulta y diseñan las restauraciones pensando en la limpieza. Para los pacientes que han perdido dientes por enfermedad de las encías, ese plan siempre termina con el calendario de mantenimiento, porque eso es lo que, según la evidencia, mantiene sanos los implantes. Puede reservar aquí una consulta.