Restauración y mantenimiento · CID-RST-03 · v1.0

Consentimiento para el blanqueamiento dental

Consentimiento para el blanqueamiento dental en el consultorio o en casa.

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Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Nombre legal completo del paciente *Fecha de nacimiento *Correo electrónico *Teléfono *

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

Oficina donde se le atiende *Nombre legal completo de quien firma *Escriba el nombre del paciente cuando sea el paciente quien firma. Un representante autorizado debe escribir su propio nombre.Parentesco o facultadObligatorio cuando firma una persona distinta del paciente.

2. Lo que usted acepta

Tratamiento propuesto

Se aplicará un producto blanqueador a base de peróxido en el consultorio, o se usará en casa según las indicaciones, para aclarar la estructura dental natural. Las coronas, carillas, empastes y prótesis existentes no se blanquearán.

Riesgos materiales y limitaciones

Sensibilidad dental temporal, irritación de la encía o de los tejidos blandos, dolor de garganta, náuseas o blanqueamiento desigual.
Las fisuras, la recesión, las caries, las filtraciones o la sensibilidad preexistentes pueden agravar los síntomas y pueden requerir tratamiento antes o después del blanqueamiento.
El cambio de color varía, no es permanente y puede revertir. Las restauraciones pueden necesitar sustitución para que el color coincida, con un costo adicional.
El uso excesivo o el incumplimiento de las instrucciones puede lesionar los dientes o los tejidos blandos.

Alternativas razonables

Ningún tratamiento, una limpieza profesional, adhesión estética, carillas, coronas, la sustitución de restauraciones descoloridas, o un método de blanqueamiento distinto.

3. Su caso, en sus propias palabras

Tratamiento, número(s) de diente o zona que ha hablado con su dentistaUse la redacción de su plan de tratamiento cuando esté disponible.Preguntas que ha hecho o información que quiere que su dentista abordeEscriba «Ninguna» solo si no le queda ninguna pregunta.Riesgos específicos del paciente o consideraciones especiales que se comentaronPor ejemplo: medicamentos, alergias, tabaquismo, calidad ósea, proximidad de un nervio o del seno maxilar.

4. Confirme y luego firme

He revisado este formulario y comprendo el tratamiento propuesto, sus beneficios esperados, sus riesgos materiales, las alternativas razonables y las consecuencias probables de no recibir tratamiento.He tenido la oportunidad de hacer preguntas a mi dentista tratante, y mis preguntas han sido respondidas en un lenguaje que entiendo.Entiendo que este formulario respalda —pero no sustituye— la conversación de consentimiento informado con mi dentista tratante, y que puedo retirar mi consentimiento antes del tratamiento.Acepto firmar este formulario y recibirlo electrónicamente. Entiendo que este acuerdo se aplica únicamente a este formulario y que puedo completar este y cualquier otro formulario en papel; completar los formularios en papel no afecta de ningún modo a mi tratamiento, a mis honorarios ni a mi atención.Entiendo que puedo retirar mi acuerdo de firmar electrónicamente en cualquier momento antes de firmar, simplemente no firmando y pidiendo a la oficina una copia en papel, y que después de firmar puedo pedir a la oficina una copia en papel sin cargo alguno.Entiendo que necesito un navegador web actualizado y un dispositivo capaz de abrir y guardar un archivo PDF, que debo descargar y conservar el PDF que genera este formulario, y que puedo pedir a la oficina que imprima o vuelva a enviar mi formulario firmado en cualquier momento.Es mi voluntad que mi firma dibujada o escrita sea mi firma electrónica en este formulario, y soy yo quien lo firma.

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

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¿Necesita ayuda? Llame a la oficina antes de firmar. Un formulario del paciente debe documentar una conversación, no sustituirla.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-RST-03 · v1.0 · En vigor desde 31 Jul 2026 · Próxima revisión clínica 31 Jul 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS