Информация о пациенте · CID-ADM-05 · v1.0

Разрешение на передачу стоматологических документов

Разрешает передать указанные стоматологические документы названному лицу или организации.

Примерно 6 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0 из 19 обязательных пунктов

Данные пациента
Поля для вашего случая
Подтверждения
Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Полное официальное имя пациента *Дата рождения *Электронная почта *Телефон *

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

Клиника, где проходит лечение *Полное официальное имя подписывающего *Если подписывает сам пациент, укажите его имя. Уполномоченный представитель указывает собственное имя.Родство или полномочияОбязательно, если подписывает не сам пациент.

2. С чем вы соглашаетесь

Разрешение

Это разрешение позволяет клинике раскрыть указанному получателю только те документы, которые описаны ниже. Разрешение может быть отозвано в письменной форме, за исключением той части, по которой клиника уже совершила действия. Сведения, раскрытые получателю, который не является страховым планом или поставщиком медицинских услуг, могут более не защищаться HIPAA.

Лечение, оплата, зачисление в план или право на льготы не могут быть поставлены в зависимость от подписания этого разрешения, кроме случаев, прямо допускаемых законом.

Вы имеете право на копию этого разрешения после его подписания. Подписанный PDF-файл, который создаёт эта страница, и есть такая копия; сохраните её. Если вам нужен ещё один экземпляр или копия в другом формате, обратитесь в любую из клиник, и вам выдадут её бесплатно.

3. Ваш случай вашими словами

Получатель — лицо или организацияЭлектронная почта, защищённый факс или почтовый адрес получателяДокументы, подлежащие передачеНапример: рентгеновские снимки, КЛКТ, фотографии, записи в карте, план лечения, финансовые документы.Цель раскрытияСрок действия или событие, прекращающее действиеНапример: 90 дней с момента подписания или завершение передачи пациента другому врачу.Полномочия законного представителя, если за пациента подписывает другое лицо

4. Подтвердите и подпишите

Я разрешаю клинике передать указанные мною документы названному мною получателю.Я понимаю своё право отозвать это разрешение в письменной форме и возможность повторного раскрытия сведений получателем.Я понимаю, что имею право на копию этого подписанного разрешения.Я даю согласие подписать эту форму и получить её в электронном виде. Я понимаю, что настоящее согласие относится только к этой форме и что я могу заполнить её, как и любую другую форму, на бумаге; заполнение форм на бумаге никак не влияет на моё лечение, на его стоимость и на оказываемую мне помощь.Я понимаю, что могу отозвать согласие на электронную подпись в любой момент до подписания — просто не подписав форму и запросив бумажный экземпляр, — а после подписания могу бесплатно запросить бумажный экземпляр в клинике.Я понимаю, что мне нужны актуальный веб-браузер и устройство, способное открыть и сохранить PDF-файл; что мне следует скачать и сохранить PDF-файл, который создаёт эта форма; и что я могу в любой момент попросить клинику распечатать или повторно отправить мою подписанную форму.Моя нарисованная или набранная подпись является моей электронной подписью на этой форме, и подписываю её лично я.

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Заполнение

0 из 19 обязательных пунктов

Данные пациента
Поля для вашего случая
Подтверждения
Электронная подпись

Нужна помощь? Позвоните в клинику до подписания. Форма для пациента должна фиксировать разговор, а не заменять его.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ADM-05 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS