Vật liệu ghép xương cho implant: Xương tự thân, xương đồng loại, xương dị loại và tổng hợp, so sánh trên bằng chứng

Mọi vật liệu ghép xương dùng trong cấy ghép implant đều thuộc một trong bốn họ. Xương tự thân là xương của chính bệnh nhân, lấy từ cằm, phía sau hàm dưới, hoặc đôi khi từ hông. Xương đồng loại là xương người hiến, được xử lý và tiệt trùng bởi ngân hàng mô. Xương dị loại là xương động vật, gần như luôn là xương bò, đã loại bỏ thành phần hữu cơ để chỉ còn giàn khoáng. Vật liệu tổng hợp là nhân tạo — hydroxyapatite, beta-tricalcium phosphate, hoặc kết hợp — được sản xuất không từ bất kỳ nguồn sinh học nào. Mỗi loại được chọn theo cách nó thể hiện trên ba đặc tính mà Albrektsson và Johansson định nghĩa năm 2001: cảm ứng xương, khả năng huy động và kích thích tế bào tạo xương; dẫn truyền xương, khả năng làm giàn cho xương mọc dọc theo; và, với bản thân vật liệu ghép, cách nó tiêu đi và được thay thế.

Chỉ xương tự thân thực sự vừa cảm ứng vừa dẫn truyền xương, vì nó đến cùng tế bào sống và các yếu tố tăng trưởng tự nhiên. Xương đồng loại giữ lại một phần protein cảm ứng tùy cách xử lý. Xương dị loại và vật liệu tổng hợp là giàn: chúng dẫn truyền xương nhưng không cảm ứng. Xếp hạng đó, trên giấy, sẽ khiến xương tự thân là vật liệu được chọn cho mọi thứ, và trong nhiều thập kỷ nó được gọi là tiêu chuẩn vàng. Y văn lâm sàng thú vị hơn xếp hạng trên giấy, vì vật liệu tạo nhiều xương nhất cũng là vật liệu khiến bệnh nhân tốn thêm một vị trí phẫu thuật thứ hai rồi sau đó co lại.

Tổng quan hệ thống năm 2007 của Aghaloo và Moy là điểm khởi đầu hữu ích nhất vì nó đếm kết quả bệnh nhân quan tâm — implant trong xương đã ghép có tồn tại không — trên các kỹ thuật và vật liệu. Ở xoang hàm trên, từ 5,128 implant theo dõi 12 đến 102 tháng, sống còn là 92% cho implant đặt vào xương tự thân hoặc ghép hỗn hợp có xương tự thân, 93.3% cho hỗn hợp xương đồng loại, 95.6% cho xương dị loại đơn thuần, và 81% cho vật liệu tổng hợp và hỗn hợp tổng hợp-dị loại. Với tăng cường sống hàm, từ 2,620 implant, sống còn là 95.5% sau tái tạo xương có hướng dẫn, 90.4% sau ghép khối áp lên, 94.7% sau kéo dãn xương và 83.8% sau ghép kết hợp áp lên và chèn vào. Hãy để ý rằng vật liệu có tiềm năng sinh học lớn nhất không tạo ra sống còn implant cao nhất.

Ghép xoang đặc biệt ở chỗ bác sĩ thường lấy một lõi của vật liệu ghép đã lành khi đặt implant, nên có một y văn mô học lớn về việc mỗi vật liệu biến thành gì. Phân tích gộp năm 2017 của Danesh-Sani gộp 136 nghiên cứu ở người báo cáo tỷ lệ xương mới, vật liệu ghép còn lại và mô mềm trong các sinh thiết đó. Xương tự thân tạo tỷ lệ xương mới cao nhất và vật liệu ghép còn lại thấp nhất. Các vật liệu thay thế xương — đồng loại, tổng hợp và dị loại — tạo ít xương mới hơn và nhiều hạt còn lại hơn, nhưng các tác giả đánh giá chúng là lựa chọn thay thế tốt tránh được nhược điểm của xương tự thân: tổn hại vùng lấy xương, nguồn cung hạn chế, và mức thay đổi thể tích cao. Trộn xương tự thân vào vật liệu thay thế không mang lại lợi thế đáng kể về tạo xương mới. Về thời gian lành, vật liệu ghép để hơn 4.5 tháng cho thấy xương mới nhiều hơn có ý nghĩa so với khảo sát sớm hơn, nhưng chờ quá khoảng sáu tháng không thêm gì cho hầu hết vật liệu, ngoại trừ xương đồng loại.

Phân tích gộp năm 2016 của Corbella trên 84 nghiên cứu hình thái mô học sau nâng xoang cửa sổ bên đi đến kết luận tương thích. Xương tự thân đơn thuần tạo xương mới nhiều hơn có ý nghĩa so với xương bò đơn thuần, nhưng hỗn hợp cả hai không khác xương bò đơn thuần, và xương bò đến lượt nó tạo xương mới nhiều hơn có ý nghĩa so với hydroxyapatite. Lời khuyên của họ là xương tự thân vẫn nên được cân nhắc khi tạo xương mới nhiều nhất có thể là mục tiêu hàng đầu, và xương bò hoặc hỗn hợp tricalcium phosphate với hydroxyapatite có thể được coi là dự đoán được khi tổn hại vùng lấy xương là mối lo.

Hai điểm từ mô học đó thay đổi cách tôi đọc tuyên bố của nhà sản xuất. Thứ nhất, các hạt vật liệu ghép còn lại không phải thất bại. Xương bò khử protein tiêu rất chậm, nên một sinh thiết ở sáu tháng vẫn chứa rất nhiều nó, đã hòa nhập vào xương mới — và chính sự tiêu chậm đó là lý do nó duy trì được thể tích mà nó được đặt vào để tạo ra. Thứ hai, tỷ lệ xương mới trong sinh thiết không giống với sống còn của implant đặt vào đó. Dữ liệu xoang của Aghaloo cho thấy xương dị loại, với tỷ lệ xương mới thấp hơn, lại mang sống còn implant cao nhất. Một giàn giữ được hình dạng có thể vượt trội một vật liệu ghép tạo nhiều xương hơn rồi mất một nửa thể tích.

Tổng quan năm 2015 của Sanz và Vignoletti trên Dental Materials là phát biểu rõ ràng nhất về các chỉ định hiện hành. Khoáng xương bò khử protein, họ kết luận, hiệu quả cho hầu hết chỉ định lâm sàng vì nó dẫn truyền xương, duy trì khoảng trống và tiêu chậm; kết hợp hydroxyapatite và beta-tricalcium phosphate đã báo cáo kết quả mô học và lâm sàng tương tự; việc dùng vật liệu thay thế xương nay là tiêu chuẩn điều trị cho tăng cường theo chiều ngang, đặc biệt cùng lúc đặt implant; và ghép khối xương tự thân vẫn là phương pháp được chọn ở nơi phải xây chiều cao theo chiều đứng. Đó là cách phân chia tôi dùng. Chiều rộng là việc của vật liệu thay thế. Chiều cao, khi ghép xương được chọn cho nó, vẫn là việc của xương thật.

Tổng quan ITI năm 2009 của Jensen và Terheyden, khảo sát 108 nghiên cứu về khuyết hổng sống hàm khu trú theo loại khuyết hổng, bổ sung kết luận quan trọng nhất với bệnh nhân đang cân nhắc ghép xương: có bằng chứng mức độ cao rằng tỷ lệ sống còn của implant đặt trong xương đã tăng cường tương đương với implant đặt trong xương tự nhiên. Tính không đồng nhất của các nghiên cứu không cho phép tuyên bố một phác đồ ghép nào là tốt nhất cho bất kỳ loại khuyết hổng nào, nhưng một loạt vật liệu có thể được coi là được ghi nhận đầy đủ cho các chỉ định cụ thể. Tổng quan đi kèm của Chiapasco đi đến một kết luận liên quan và khiêm tốn hơn — khó chứng minh bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào cho kết quả tốt hơn thủ thuật khác, mọi thủ thuật đều có ưu và nhược điểm, và nên ưu tiên các thủ thuật đơn giản hơn, ít xâm lấn hơn, ít dễ biến chứng hơn và nhanh đạt mục tiêu hơn.

Kỹ thuật thường đáp ứng tiêu chí của Chiapasco cho chiều rộng nhất là tái tạo xương có hướng dẫn: vật liệu ghép dạng hạt dưới màng collagen tiêu được, lý tưởng là đặt cùng lúc với implant. Phân tích gộp năm 2018 của Wessing trên hai mươi nghiên cứu có đối chứng thấy sống còn implant tương tự dù implant được đặt cùng vật liệu ghép hay sau đó, rằng xương bò vô cơ dưới màng collagen tạo đủ xương tái tạo với sống còn implant cao, rằng màng liên kết chéo bị lộ nhiều hơn khoảng 30% so với màng không liên kết chéo, và rằng cố định màng cùng khoan thủng vỏ xương để chảy máu đều cải thiện khiêm tốn mức tăng xương. Khuyến nghị của nó — đặt implant đồng thời khi khuyết hổng cho phép — là điều tiết kiệm cho bệnh nhân một ca phẫu thuật, và đó là một ca răng cửa bên của chúng tôi trông như thế nào.

Sinh học của xương tự thân được mua bằng một vùng lấy xương, và tổng quan năm 2014 của Nkenke và Neukam là tường thuật thẳng thắn nhất về cái giá đó. Qua 24 nghiên cứu so sánh, bệnh nhân ưa lấy xương từ ngành hàm dưới, có thể làm dưới gây tê tại chỗ như bệnh nhân ngoại trú. Sự chấp nhận lấy xương cằm thấp, vì nó gây tổn hại đáng kể: đau, rối loạn cảm giác da và các vấn đề lành vết thương ở vùng lấy xương. Bệnh nhân thích hông hơn cằm, dù hông đòi hỏi gây mê toàn thân và nằm viện, và trong vùng hông, mào sau gây ít tổn hại hơn mào trước. Cái giá còn lại là tiêu xương: ghép khối mất một phần thể tích trong quá trình lành, đó là lý do Danesh-Sani liệt kê thay đổi thể tích cao trong các nhược điểm của xương tự thân và lý do một vật liệu thay thế giữ được hình dạng thường thắng về chiều rộng.

Vì vậy xương tự thân trong thực hành của tôi là một công cụ có mục tiêu, không phải mặc định. Khi chiều cao theo chiều đứng phải được xây ở hàm dưới và implant ngắn thực sự không phải lựa chọn — một quyết định mà các thử nghiệm implant ngắn đã làm cho hiếm hơn — khối xương lấy từ ngành hàm. Ở nơi thành xương mặt ngoài mỏng cần đường viền, khoáng xương bò dạng hạt dưới màng collagen làm được việc mà không cần vết thương thứ hai. Ở xoang, lựa chọn giữa khoáng xương bò, xương đồng loại và hỗn hợp được đưa ra dựa trên chiều cao sẵn có và thời gian bệnh nhân có thể dành, với phát hiện của Danesh-Sani rằng khoảng sáu tháng lành thương là điểm lợi ích giảm dần cho hầu hết vật liệu. Hồi phục sau ghép xương cảm giác ra sao được mô tả trong hướng dẫn các giai đoạn lành thương, và bản thân thủ thuật ở trang ghép xương.

Hai chất bổ trợ đáng nhắc đến. Fibrin giàu tiểu cầu — một cục đông từ tiểu cầu cô đặc của chính bệnh nhân — được dùng rộng rãi để cải thiện lành mô mềm; tổng quan hệ thống năm 2018 của Strauss thấy bằng chứng mức vừa về lợi ích trong bảo tồn sống hàm và giai đoạn sớm của tích hợp xương, và tổng quan năm 2017 của Miron thấy rất ít bằng chứng ngẫu nhiên rằng nó thêm xương trong tăng cường hoặc nâng xoang. Tôi dùng nó vì lợi ích mô mềm và không hứa hẹn hơn thế; mẫu đồng thuận cũng nói vậy. Protein tạo hình xương tái tổ hợp, yếu tố tăng trưởng có thể cảm ứng xương mà không cần vật liệu ghép, được bàn trong bài tổng quan về nghiên cứu tương lai.

Ghép sàn xoang hàm trên được nghiên cứu nhiều hơn bất kỳ tăng cường nào khác, và hai tổng quan hệ thống định hình thành tích của nó là của Wallace và Froum năm 2003 và của Pjetursson năm 2008. Pjetursson gộp 48 nghiên cứu và 12,020 implant và thấy tỷ lệ thất bại hàng năm ước tính 3.48%, tương đương sống còn implant ba năm 90.1%; khi phân tích theo bệnh nhân thay vì implant, 16.6% bệnh nhân đã mất một implant trong ba năm. Kết quả tốt nhất — sống còn implant 98.3% ở ba năm — đến từ implant bề mặt nhám đặt dưới màng che cửa sổ bên. Tổng quan sớm hơn của Wallace và Froum đi đến cùng kết luận về kỹ thuật và thấy implant trong xoang đã ghép sống còn ở mức tương đương implant trong xương tự nhiên.

Đó là một thành tích vững và nên được đọc cùng các thử nghiệm implant ngắn thay vì đối lập với chúng. Ghép xoang với implant bề mặt nhám và màng che cửa sổ là một thủ thuật dự đoán được; implant ngắn ở cùng vị trí nay đã được chứng minh đạt cùng sống còn với ít phẫu thuật hơn. Bệnh nhân làm cái nào nên tùy vào chiều cao xương trên phim, chiều rộng sống hàm, và mức phẫu thuật họ sẵn sàng trải qua, không phải vào thủ thuật nào bác sĩ thích làm hơn. Ở nơi sàn xoang gần và sống hàm rộng, tôi ngày càng không làm cả hai mà đặt một implant ngắn; ở nơi chiều cao tối thiểu, ghép cửa sổ bên với vật liệu thay thế tiêu chậm vẫn là con đường được ghi nhận đầy đủ, và trang từng bước mô tả nó.

Lời phàn nàn của Chiapasco năm 2009 — rằng chất lượng phương pháp của y văn tăng cường xương kém và cần các thử nghiệm dài hạn lớn hơn, thiết kế tốt — phần lớn vẫn đúng. Hầu hết so sánh là giữa các vật liệu ở xoang, nơi sinh thiết dễ dàng; các câu hỏi khó hơn về tăng cường sống hàm theo chiều đứng dựa trên các thử nghiệm nhỏ. Mối liên hệ giữa điều một sinh thiết cho thấy ở sáu tháng và điều một implant làm ở mười năm chưa bao giờ được xác lập trực tiếp, nên lựa chọn vật liệu dựa trên bằng chứng đại diện. Và các vật liệu mới hơn — giàn in riêng cho từng bệnh nhân, chất mang yếu tố tăng trưởng, xương đồng loại xử lý để giữ protein cảm ứng — gần như không có dữ liệu so sánh với khoáng xương bò đã trở thành tiêu chuẩn.

Điều đã được xác lập là đủ để thực hành. Implant trong xương đã tăng cường sống còn ngang implant trong xương tự nhiên khi tăng cường thành công; vật liệu thay thế tiêu chậm giữ chiều rộng tốt hơn xương của chính bệnh nhân và tránh được vùng lấy xương; xương tự thân vẫn là vật liệu để xây chiều cao; và ca ghép không cần thiết, vì một implant ngắn là đủ, là ca ghép an toàn nhất. Bài tổng quan về tỷ lệ sống còn đặt ra mức nền mà mọi vị trí đã ghép được đo dựa vào.