Проблемы с пазухой после имплантации сверху: заложенность, импланты, доходящие до пазухи, и когда это действительно синусит

Верхнечелюстные пазухи — воздушные полости в скуловых костях, выстланные тонкой мембраной, и их дно лежит прямо над корнями верхних премоляров и моляров. После потери этих зубов кость под пазухой уменьшается, а пазуха обычно расширяется вниз, — поэтому имплантам в боковом отделе верхней челюсти часто нужен синус-лифтинг. Саму операцию и её собственные риски подробно разбирает наше руководство по синус-лифтингу; эта статья — о симптомах, которые люди замечают потом, и о том, что они значат.

Проблемой с пазухой после верхних имплантов называют три разные ситуации: кратковременные последствия операции рядом с пазухой, верхушку импланта, заходящую в пазуху на снимке, и настоящий синусит с зубной причиной. Для пациента они выглядят одинаково, а на снимке очень по-разному, так что их полезно разделять.

Операция близко к пазухе может дать небольшое носовое кровотечение или слизь с примесью крови из этой ноздри в первые сутки-двое, ощущение давления или заложенности, пока отёк на пике, и болезненность над щекой. Обычно это проходит за несколько дней. Бережное отношение к участку — чихать с открытым ртом, не сморкаться с усилием и не пить через трубочку на тот срок, который вам назвали — не даёт перепадам давления потревожить заживающий участок.

В нормальное течение не входят усиливающиеся после третьего дня боль или отёк лица, температура, дурной запах или привкус, густое изменившее цвет отделяемое из одной ноздри и проход воздуха или жидкости между ртом и носом. Это повод позвонить в тот же день.

Пациенты иногда пугаются, увидев на собственном снимке верхушку импланта за дном пазухи. Данные здесь успокаивают. Систематический обзор 2019 года по имплантам, прошедшим дно пазухи без синус-лифтинга, включил 493 импланта со средним сроком наблюдения 52,7 месяца. Выживаемость составила 95,6% и не различалась между имплантами, заходящими на 4 мм и меньше, и теми, что заходили дальше. Клинические осложнения случились у 3,4%, чаще всего это были носовые кровотечения. Рентгенологические находки, в основном утолщение выстилки пазухи, встречались у 14,8% — 5,29% при проникновении на 4 мм и меньше и 29,3% при большем, — и эта разница статистической значимости не достигла.

Небольшое исследование говорит то же самое со стороны пациента: у девяти пациентов с 23 имплантами, заходившими в пазуху более чем на 4 мм, ни у кого через шесть-десять месяцев не было клинических признаков синусита, хотя компьютерная томография показывала утолщение выстилки вокруг 14 из этих имплантов. Иначе говоря, утолщённая выстилка на снимке — находка, которую читают в контексте, а не диагноз. Важно, есть ли симптомы, на той ли они стороне, где имплант, и не объясняет ли их что-то ещё.

Это не повод планировать импланты в пазуху. Импланты в боковом отделе верхней челюсти планируют по снимку КЛКТ, чтобы их длина соответствовала имеющейся кости, а синус-лифтинг применяют там, где кости слишком мало, чтобы их удержать. Но верхушку импланта, прошедшую через дно и не дающую симптомов, обычно оставляют в покое.

У синусита, начавшегося от зуба, импланта или стоматологической операции, есть имя — одонтогенный синусит — и узнаваемый профиль. Обзор 2022 года описывает его как чаще всего односторонний и перечисляет признаки, которые должны насторожить: симптомы с одной стороны, одностороннее затемнение верхнечелюстной пазухи на КТ, видимая на снимке стоматологическая патология, гной в дренажном канале этой пазухи при эндоскопии носа, дурной запах и бактерии полости рта в посевах из пазухи. В проспективном исследовании 19 пациентов с синуситом, связанным с дентальными имплантами, двумя самыми частыми жалобами были дурной запах и стекание слизи по задней стенке глотки.

Имплант не всегда оказывается источником, даже когда он рядом. Инфицированные или неудавшиеся корневые каналы входят в число самых частых причин зубного синусита, а в серии из 121 пациента, прооперированного по его поводу, 69 случаев последовали за той или иной стоматологической операцией — удалением, наращиванием кости или имплантацией, — и у 22,3% в пазуху был смещён инородный материал. Прежде чем назвать причину, осмотреть надо и соседние зубы, и любой костный материал, и сам имплант.

Диагноз требует двух специальностей. Международное консенсусное заявление согласилось, что ЛОР-врач должен подтвердить синусит, главным образом осмотрев нос эндоскопом, а стоматолог подтверждает зубной источник осмотром и снимками. Когда есть симптомы со стороны пазухи, а зубная причина подтверждается на снимке, ЛОР-сторону включают в план, а не лечат проблему с одной стороны.

Тот же обзор 2022 года нашёл, что пероральные антибиотики в целом неэффективны для разрешения одонтогенного синусита, когда есть поддающаяся лечению стоматологическая проблема, и что при работе и с зубной причиной, и с синуситом он разрешается в 90–100% случаев. Лечения одного только зубного источника может быть достаточно, но значительной части пациентов всё же нужна эндоскопическая операция на пазухе — вмешательство через ноздрю, открывающее и очищающее естественный дренаж пазухи.

Конкретно у синусита, связанного с имплантами, исходы хорошие и имплант чаще всего сохраняется. В проспективном исследовании 19 пациентов четверых успешно пролечили без операции, а 15 понадобилась эндоскопическая операция на пазухе, одному из них дважды; через два года все выздоровели, и все импланты оставались на месте. Консенсусное заявление по ведению рекомендует выбирать между стоматологическим лечением, операцией на пазухе или и тем и другим совместно пациенту, стоматологу и ЛОР-врачу, потому что данные не поддерживают одну фиксированную последовательность для всех.

Редко имплант проталкивается целиком в полость пазухи. Серия из 39 таких пациентов, собранная за 25 лет, нашла, что большинство смещений происходило до нагрузки импланта, во время или после операции; три случились после нагрузки, потому что имплант так и не интегрировался, и три во время установки в свежую лунку удаления. Авторы назвали причиной слишком малое количество кости под пазухой и посоветовали синус-лифтинг до установки, когда высота кости минимальна. Все 39 имплантов извлекли через отверстие в передней стенке пазухи.

Смещённый имплант не стоит оставлять на месте и наблюдать, потому что он может блокировать дренаж и служить источником инфекции. Его удаляют доступом через рот или через нос эндоскопом, в зависимости от того, где он лежит, и дают участку зажить, прежде чем планировать новый имплант, — часто с синус-лифтингом или со скуловыми имплантами, когда на верхней челюсти кости осталось мало. Что включает восстановление участка, объясняет наша статья об удалении и замене импланта.

Скуловые импланты — это длинные импланты, закреплённые в скуловой кости, и их путь проходит рядом с пазухой или через неё. Метаанализ 2024 года нашёл синусит после установки скуловых имплантов у 3,76% пациентов против 1,11% после синус-лифтинга, и частота сильно зависела от хирургической методики: 21,62% при методике с костным пропилом, 4,36% когда имплант шёл внутри пазухи и 0,00% в исследованиях имплантов, установленных вне пазухи. Если скуловые импланты входят в ваш план, разумно спросить, как путь импланта соотносится с вашей пазухой, а кому они подходят, объясняет наша страница о скуловых имплантах.

Снимок КЛКТ, сделанный на консультации, показывает больше, чем высоту кости. Он показывает дно пазухи и любые внутренние перегородки, толщину выстилки, жидкость или затемнение и состояние соседних зубов. Утолщённая выстилка не всегда повод остановиться: в исследовании 46 пациентов, у которых выстилка пазухи была утолщена из-за инфицированных верхних моляров, толщина упала в среднем с 19,44 мм до удаления до 4,16 мм после лечения, когда инфицированные зубы убрали, а пазуху дренировали во время наращивания. Но это повод сначала найти причину, а уже инфицированную пазуху лечат до любого лифтинга или импланта, с привлечением врачей там, где это нужно.

Если пазухи беспокоят вас с момента установки верхних имплантов — у нас или где-то ещё, — полезный первый шаг это снимок и осмотр импланта, соседних зубов и любого костного материала, а не очередной курс антибиотиков. Консультация со вторым мнением включает снимок КЛКТ бесплатно, а свищевой ход или гнойник на десне рядом с верхним имплантом разбирает наш клинический случай о позднем свищевом ходе.