Разбор от доктора Сэма Джайна: сульфат кальция для лифтинга по Summers

Вопрос всплывает и на клинических форумах, и в нашем собственном клубе разборов: можно ли заложить сульфат кальция в остеотомный синус-лифтинг по Summers вместо обычного костного материала? Короткий ответ, исходя из того, что видит доктор Сэм Джайн и что подтверждает литература: сам по себе, как правило, нет. Сульфат кальция рассасывается слишком быстро, чтобы удержать дно пазухи поднятым, пока формируется новая кость. Он обычно исчезает примерно за месяц — задолго до того, как участок организуется во что-то, способное нести верхушку импланта на длинной дистанции.

Лифтинг по Summers держится на том, что материал работает как гидравлическая пробка. Вы постукиваете остеотомом, масса собственной кости вместе с материалом бережно поднимает слизистую пазухи, и этот материал должен оставаться на месте достаточно долго, чтобы «растянуть» мембрану шатром и дать новой кости каркас для прорастания. Сульфат кальция — хороший резорбируемый материал, но у него нет ни плотности, ни срока, чтобы выполнить эту работу в одиночку. Когда он растворяется рано, поднятое пространство может осесть, и полученная высота уходит вместе с ним.

Это не делает сульфат кальция бесполезным. У него есть реальная роль связующего в смеси, барьера и источника ионов кальция, на которых осаждается новая кость. Нюанс в том, как вы его применяете, в какой смеси и в каком случае. Об этом и стоит поговорить подробнее.

Материалы для костной пластики выбирают во многом по скорости их замещения. Собственная кость — биологический золотой стандарт, потому что она остеогенна, остеокондуктивна и остеоиндуктивна, но она требует второго операционного поля и может резорбироваться непредсказуемо. Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты стоят на шкале медленнее; бычий ксенотрансплантат в работе с пазухой ценят именно за то, что он почти не резорбируется и годами держит объём. Бета-трикальцийфосфат удерживает полученный объём заметно дольше, чем сульфат кальция. Сам сульфат кальция находится на быстром конце этого спектра.

В доступе через гребень по Summers скорость резорбции решает всё. Вы работаете через небольшую остеотомию с ограниченным доступом и просите материал удерживать мембрану натянутой в течение срока заживления, измеряемого месяцами, а не неделями. Материал, которого через шесть недель по большей части нет, просто не может перекрыть этот разрыв в одиночку. Он к тому же, честно говоря, чувствителен к технике: если под мембраной появляется кровотечение, неконсолидированные частицы сульфата кальция могут схватиться не так, как вам нужно, и результат становится непредсказуемым. Для многих операторов одной этой изменчивости достаточно, чтобы выбрать что-то плотнее.

Стоит прямо назвать ещё одно ограничение. Сульфат кальция остеокондуктивен, но не остеоиндуктивен: он даёт кости поверхность, вдоль которой расти, но сам по себе не запускает костеобразование. Соедините это с быстрой резорбцией — и вы получите материал, который помогает процессу, но не является тем несущим каркасом, который обычно нужен аугментации пазухи.

Для предсказуемого синус-лифтинга через гребень или латеральным окном рабочие лошадки — медленно резорбирующийся ксено- или аллотрансплантат, нередко расширенный бета-ТКФ, и всё чаще слой собственного L-PRF пациента или концентрированных факторов роста, ускоряющих прорастание сосудов. Эти материалы удерживают пространство достаточно долго, чтобы организовалась настоящая кость. Сульфат кальция хорош как компонент, а не как весь материал: смешанный с бета-ТКФ или аллотрансплантатом, он работает связующим, удерживающим частицы вместе, даёт умеренный бактериостатический эффект и создаёт матрицу, на которую переосаждаются ионы кальция, что способно подтолкнуть дифференцировку. В таком применении он расширяет и улучшает трансплантат, а не пытается быть им.

Отбор случаев важен не меньше выбора материала. Остеотомная техника обычно требует разумного объёма остаточного гребня под пазухой, нередко называют около 5 мм и больше, чтобы получить первичную стабильность импланта. Когда кости меньше или анатомия дна пазухи неблагоприятна, форсировать лифтинг через гребень любым материалом — неверный ход. Тогда полноценный синус-лифтинг латеральным окном с одномоментной имплантацией или поэтапный план костной пластики дают куда более предсказуемый результат. А в по-настоящему атрофированном боковом отделе верхней челюсти, где пластика пазухи уже неоднократно не удавалась, скуловые импланты способны нести зубы, вовсе не касаясь дна пазухи.

Одно тихое преимущество того, как устроена наша клиника: поскольку доктор Сэм Джайн и доктор Арпана Гупта сами планируют, оперируют и восстанавливают каждый случай, решение о пластике принимает тот же человек, который читает бесплатный 3D-снимок КЛКТ и фрезерует постоянный зуб. Мы не передаём трансплантат приезжему хирургу в надежде, что пазуха удержится. Эта непрерывность — во многом то, как Center for Implant Dentistry ведёт сложные случаи в боковом отделе верхней челюсти, включая спасение имплантов и трансплантатов, не удавшихся в другом месте.

Если вы пациент и читаете это потому, что стоматолог упомянул синус-лифтинг, вот простая версия. Ваши верхние боковые зубы стоят прямо под верхнечелюстной пазухой, и после потери зуба эта кость нередко истончается. Чтобы безопасно поставить там имплант, мы иногда поднимаем слизистую пазухи и подкладываем под неё материал, создавая нужную высоту. Материал подбирают так, чтобы он оставался на месте достаточно долго для прорастания вашей собственной кости, — именно поэтому быстро резорбирующийся материал вроде сульфата кальция редко применяют сам по себе.

Хорошая новость в том, что грамотно спланированный синус-лифтинг рутинен и во многих случаях выполняется в тот же приём, что и имплантация. С нашими 3D-визуализацией и навигационной хирургией и внутривенной седацией большинство пациентов переносит его комфортно и быстро возвращается к обычной жизни, следуя понятным рекомендациям после операции. У имплантов, установленных в здоровый восстановленный участок, отдалённая выживаемость обычно приводится на уровне около 95%, хотя что реалистично для вашей кости и здоровья, подтвердит врач.

Если предыдущий трансплантат или имплант не удержался, это не конец пути. Немалая часть нашей работы — вторые мнения и спасение. Бесплатная консультация с 3D-снимком — самый быстрый способ понять, что подходит вашей анатомии: лифтинг через гребень, пластика латеральным окном или вариант без пластики вовсе.