Виды седации при имплантации: местная анестезия, закись азота, таблетки и внутривенная — от врачей, которые их проводят

Самое полезное, что стоит понять до выбора седации при имплантации, — она не отвечает за обезболивание. Каждый имплант, который мы ставим, с седацией или без неё, устанавливают под местным анестетиком: тем же семейством препаратов, что и при лечении кариеса, введённым точно вокруг нужного участка. Когда он подействовал, вы чувствуете давление, вибрацию и движение, но не ту острую боль, которой все боятся. Седация ложится поверх этого. Её задача — та часть вас, которая тревожится, та, что замечает ход времени, и рефлекс, который срабатывает, когда инструмент доходит до задних отделов рта.

Это различие меняет и логику выбора. Вопрос «от какой седации меньше болит?» ведёт в никуда, потому что ни одна из них не обезболивает. Правильнее спросить: насколько я этого боюсь, сколько продлится приём, насколько объёмна операция и что позволяет мой анамнез? Спокойный пациент, которому ставят один имплант, часто прекрасно обходится одной местной анестезией. А пациента, избегавшего стоматолога пятнадцать лет и восстанавливающего целую челюсть, обычно не стоит просить просидеть всё это в полном присутствии.

Страх перед стоматологией встречается достаточно часто, чтобы относиться к нему как к клинической проблеме, а не как к черте характера. Метаанализ 2021 года, охвативший 72 577 взрослых, оценил распространённость стоматологического страха и тревоги в мире в 15,3%, из них 3,3% в тяжёлой форме. Анализ данных национального опроса 2013 года показал, что среди людей с умеренным и высоким страхом 38,5% укладывались в схему: избегать лечения, накапливать потребность в нём и приходить, только когда что-то случилось, — против 0,9% у людей без страха. Именно так один отсутствующий зуб превращается в случай на всю челюсть. Разорвать этот круг — часто первое, что седация делает для наших пациентов.

Седацию описывают двумя способами, и именно их смешение порождает большую часть путаницы в интернете. Способ введения — это то, как препарат до вас доходит: газ, которым вы дышите, таблетка, которую вы глотаете, или препарат в вену. Глубина — насколько вы на самом деле седированы. American Society of Anesthesiologists определяет глубину как континуум: минимальная седация, умеренная седация, глубокая седация и общая анестезия, — и измеряют её по тому, как вы реагируете. При умеренной седации вы осмысленно отвечаете на голос или лёгкое прикосновение, сами держите проходимость дыхательных путей, и дыхание у вас адекватное без помощи. При общей анестезии вы не реагируете даже на болевое раздражение, а дыханию часто нужна поддержка.

Способ введения глубину не задаёт. Одна и та же доза в таблетке у одного человека вызовет приятное расслабление, у другого — глубокую сонливость; внутривенно можно провести и очень лёгкую, и очень глубокую седацию — в зависимости от того, что и как быстро вводят. Поэтому рекомендации American Dental Association по седации и законодательство Калифорнии регулируют именно глубину, для которой врач обучен и допущен, а не устройство, которым препарат подают. Мастерство в том, чтобы удерживать вас на намеченной глубине — и быстро распознать и скорректировать уход глубже, чем задумано.

Калифорния конкретнее многих штатов, и категории стоит знать, потому что проверить их вы можете сами. Врачу, который даёт пероральную седацию в дозе выше той единственной максимальной, что можно выписать для приёма дома, нужен сертификат Oral Conscious Sedation for Adults от Dental Board of California. Умеренная седация, где обычно и находится внутривенная седация при имплантации, требует разрешения Moderate Sedation, которое с 1 января 2022 года заменило прежнее разрешение Conscious Sedation. Глубокая седация и общая анестезия требуют отдельного разрешения General Anesthesia, а для его получения Board требует законченной аккредитованной резидентуры по анестезиологии либо по челюстно-лицевой хирургии.

Board задаёт и правила мониторинга. Пациента под умеренной седацией необходимо непрерывно наблюдать с пульсоксиметром, а вентиляцию контролировать минимум двумя способами из трёх: выслушиванием дыхательных шумов, измерением выдыхаемого углекислого газа или речевым контактом с пациентом. Это юридический минимум, а не полное описание хорошей практики, но он показывает, что должно происходить в кабинете.

В нашей клинике оба врача-владельца имеют калифорнийские разрешения на умеренную седацию — доктор Сэм Джайн, № MS 493, и доктор Арпана Гупта, № MS 376 — и оба сертифицированы по Advanced Cardiac Life Support. Доктор Джайн проходил обучение внутривенной седации в Medical College of Georgia; доктор Гупта — в Western Surgical and Sedation. Номера разрешений, лицензий и сертификаты перечислены на нашей странице подтверждённых документов, а сами разрешения можно сверить с публичным реестром Board. Общую анестезию в клинике мы не проводим. Когда анамнез действительно её требует, верное место — стационар или хирургический центр с анестезиологом, и мы скажем это прямо, а не станем натягивать имеющееся разрешение.

Многие одиночные импланты и немалая часть случаев с двумя-тремя имплантами ставятся под местной анестезией и больше ничем. Приём для одного импланта в зажившей кости обычно короче, чем ожидают, обезболивание глубокое, и вы уходите способным сесть за руль, поесть мягкого, когда сойдёт онемение, и вернуться к обычному дню. Пациенты, спокойные в кресле, нередко потом говорят нам, что рады были обойтись без седации: седировать было попросту нечего.

Одна местная анестезия — неверный выбор, когда тревога сделает приём мучительным, когда сильный рвотный рефлекс будет сопротивляться каждому инструменту в задних отделах рта или когда операция настолько длинная, что тяжелее всего оказывается просто не шевелиться. Ни одно из этого не слабость воли. Это обычные основания добавить второй слой.

Закись азота поступает через небольшую носовую маску в смеси с кислородом. Она действует через несколько минут, даёт тёплое, чуть отстранённое спокойствие и оставляет вас бодрым и способным говорить. Её главное достоинство — скорость выведения: стоит отключить газ и подышать кислородом несколько минут, как эффект почти уходит. Это минимальная седация, и она хорошо подходит при лёгком волнении, на коротких вмешательствах и тем, кто хочет уехать домой за рулём.

В имплантологии у неё есть реальные ограничения. Она снимает остроту, а не убирает вас с приёма, поэтому редко проводит пациента с выраженным страхом через долгую операцию. Она требует свободного носового дыхания, что не всегда возможно при заложенности. И её избегают или применяют с осторожностью при беременности, при некоторых дефицитах витамина B12 и при отдельных состояниях лёгких, ушей и пазух, — а это важно в имплантологии, потому что часть пациентов, которым нужна работа на верхней челюсти, имеет и историю синуситов. Мы разбираем это на консультации, а не в день операции.

Пероральная седация — это назначенный противотревожный препарат, принятый в назначенное время перед приёмом, обычно из семейства бензодиазепинов. К моменту, когда вы садитесь в кресло, умеренное волнение уже стихло, и многие пациенты помнят визит лишь фрагментами. Для самой седации не нужна игла, и это привлекает тех, чей страх связан именно с внутривенным доступом.

Её слабое место — управляемость. Проглоченную таблетку нельзя ни отозвать, ни скорректировать, начало действия зависит от всасывания, а эффект различается у разных людей и даже у одного человека в разные дни. Для имплантации средней длительности у умеренно тревожного пациента такой размен обычно вполне разумен. Для долгой операции или пациента с плохо предсказуемой реакцией невозможность титровать — ровно та проблема, которую решает внутривенная седация. Вам понадобится ответственный взрослый, который отвезёт вас и побудет рядом, а остаток дня стоит спланировать без вождения и без важных решений.

Внутривенная седация подаёт препарат через тонкий катетер в вене, обычно на кисти или предплечье. Поскольку он попадает прямо в кровоток, действие наступает за минуту-две, и врач может вводить малыми порциями, наблюдая реакцию, прежде чем добавить ещё. Эта титруемость и есть суть. Она позволяет удерживать пациента на ровной умеренной глубине в течение двухчасовой операции на всю челюсть, чуть углубиться на самом раздражающем этапе и облегчить седацию к концу, чтобы выход начался ещё до того, как вы встанете с кресла. Большинство пациентов описывает это одинаково: они помнят, как устроились в кресле, а следующее ясное воспоминание — что всё закончено.

Мидазолам, бензодиазепин короткого действия, — классический препарат для внутривенной седации в стоматологии, в отдельных условиях применяют и другие средства. Исследования сравнивают их именно на имплантации: в рандомизированном исследовании 2021 года с участием 43 пациентов и мидазолам, и дексмедетомидин обеспечили удовлетворительную седацию в сознании; пациенты на дексмедетомидине отмечали меньшую боль и большую удовлетворённость и реже давали снижение насыщения крови кислородом, тогда как мидазолам действовал быстрее, а по объёму сохранившихся воспоминаний различий между ними не было. Конкретный препарат и дозу подбирают под ваш анамнез, вес, принимаемые лекарства и запланированную длительность операции, и они вписываются в ваше информированное согласие.

Что до безопасности, лучшие крупные данные дают не общая стоматология, а амбулаторная хирургия. Обзор Mayo Clinic 2021 года по 17 634 амбулаторным седациям, проведённым бригадами челюстно-лицевой хирургии, зафиксировал 16 нежелательных событий — 0,1% — и ни одного летального исхода. Эта цифра отражает подготовленные бригады, тщательный отбор пациентов и правильный мониторинг, и именно об этих трёх вещах стоит спрашивать в любой клинике. У нас седацию проводят сами лечащие врачи, с непрерывным мониторингом от первой дозы до выхода, с неотложным оборудованием в кабинете и без приезжающей на день анестезиологической службы. Она же идёт отдельной строкой в вашем письменном расчёте, так что вы видите её стоимость, а не находите её вложенной в другую цифру.

На практике выбор следует за операцией и за человеком. Один имплант в зажившей кости у спокойного пациента обычно требует только местной анестезии. Удаление с одномоментной имплантацией, небольшая костная пластика или два-четыре импланта за визит — там, где слабо и умеренно тревожные пациенты часто выбирают закись азота или таблетку. Синус-лифтинг обычно выполняют под местной анестезией, с внутривенной седацией для тех, кто предпочёл бы не присутствовать, — а вопрос о закиси азота решают индивидуально из-за упомянутых выше особенностей пазух.

Операция на всю челюсть — другое дело. Удалить оставшиеся зубы, сформировать кость, поставить от четырёх до восьми имплантов и в тот же день закрепить несъёмные зубы — это долгий и нагруженный приём, и большинство наших пациентов с All-on-4 или протоколом All-on-8 Robust выбирает внутривенную седацию. То же верно для скуловых имплантов с опорой в скуловой кости и для переделки имплантов, не прижившихся в другом месте. При этом спокойный пациент, желающий остаться бодрым и на большом вмешательстве, вполне может так и сделать: обезболивает всё равно местный анестетик.

Анамнез способен перевесить предпочтение в любую сторону. Выраженное апноэ во сне, плохо контролируемые болезни сердца и лёгких, отдельные сочетания препаратов, беременность и некоторые особенности дыхательных путей меняют то, что безопасно в амбулаторных условиях. Этот разбор происходит на консультации, вместе с 3D-снимком КЛКТ, а когда нам нужны сведения от вашего лечащего врача, мы запрашиваем их письменно — так, как описано в нашем материале о медицинском допуске.

Для пероральной и внутривенной седации вы получите письменные инструкции заблаговременно: когда прекратить есть и пить, какие из ваших обычных препаратов принять, а какие пропустить, в чём прийти и кто должен вас сопровождать. Соблюдайте сроки голодания ровно так, как они написаны для вас. Они существуют потому, что пустой желудок защищает дыхательные пути, если седация окажется глубже запланированной, и различаются в зависимости от препарата и вашего здоровья.

После вы отдыхаете в клинике, пока не сможете уверенно идти с поддержкой, а затем сопровождающий отвозит вас домой. Спланируйте остаток дня без вождения, без работы с чем-либо режущим или моторным, без подписания важных бумаг и без решений, о принятии которых вы захотели бы помнить. Большинство пациентов к следующему утру чувствует себя почти обычно. Дискомфорт, который вы заметите, когда отойдёт местная анестезия, идёт от операции, а не от седации, и рекомендации после операции объясняют, как с ним справляться.

Если вы не уверены, какой уровень вам подходит, именно для этой неуверенности и существует консультация. Мы честно скажем, когда одной местной анестезии достаточно, и так же честно — когда долгую операцию было бы гуманнее провести под внутривенной седацией. Решение остаётся за вами, а записаться на этот разговор можно здесь.