Materiales de injerto óseo para implantes dentales: autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto y sintético, comparados según la evidencia

Todo injerto óseo usado en implantología pertenece a una de cuatro familias. El autoinjerto es el hueso del propio paciente, obtenido del mentón, de la parte posterior de la mandíbula o, en ocasiones, de la cadera. El aloinjerto es hueso humano de donante, procesado y esterilizado por un banco de tejidos. El xenoinjerto es hueso animal, casi siempre bovino, al que se le ha retirado el componente orgánico para dejar solo el armazón mineral. El aloplástico es sintético — hidroxiapatita, fosfato beta-tricálcico o una combinación — fabricado sin ninguna fuente biológica. Cada uno se elige por cómo se comporta en tres propiedades que Albrektsson y Johansson definieron en 2001: osteoinducción, la capacidad de reclutar y estimular células formadoras de hueso; osteoconducción, la capacidad de servir de armazón a lo largo del cual crece el hueso; y, para el injerto en sí, cómo se reabsorbe y se sustituye.

Solo el autoinjerto es genuinamente osteoinductivo además de osteoconductivo, porque llega con células vivas y factores de crecimiento nativos. El aloinjerto conserva algunas proteínas inductivas según cómo se haya procesado. El xenoinjerto y el aloplástico son armazones: conducen hueso pero no lo inducen. Esa clasificación, sobre el papel, haría del autoinjerto el material de elección para todo, y durante décadas se le llamó el estándar de oro. La literatura clínica es más interesante que la clasificación sobre el papel, porque el material que hace más hueso es también el que le cuesta al paciente una segunda zona quirúrgica y luego se encoge.

La revisión sistemática de Aghaloo y Moy de 2007 es el punto de partida más útil porque cuenta el resultado que importa a los pacientes — si los implantes en hueso injertado sobreviven — a través de técnicas y materiales. En el seno maxilar, a partir de 5,128 implantes seguidos de 12 a 102 meses, la supervivencia fue del 92% para implantes colocados en autoinjerto o injertos compuestos con autoinjerto, del 93.3% para compuestos con aloinjerto, del 95.6% para xenoinjerto solo y del 81% para aloplástico y mezclas de aloplástico y xenoinjerto. Para el aumento del reborde, a partir de 2,620 implantes, la supervivencia fue del 95.5% tras regeneración ósea guiada, del 90.4% tras injertos en bloque tipo onlay, del 94.7% tras distracción osteogénica y del 83.8% tras injerto combinado onlay e inlay. Nótese que el material con más potencial biológico no produjo la mayor supervivencia de implantes.

Los injertos de seno son inusuales porque los cirujanos toman de rutina un cilindro del injerto cicatrizado cuando colocan el implante, de modo que existe una amplia literatura histológica sobre en qué se convierte cada material. El metaanálisis de Danesh-Sani de 2017 reunió 136 estudios en humanos que informaban la proporción de hueso nuevo, injerto residual y tejido blando en esas biopsias. El hueso autógeno produjo la mayor proporción de hueso nuevo y la menor de injerto residual. Los sustitutos óseos — aloinjertos, aloplásticos y xenoinjertos — produjeron menos hueso nuevo y más partículas residuales, pero los autores los consideraron buenas alternativas que evitan las desventajas del autoinjerto: la morbilidad de la zona donante, el suministro limitado y un alto grado de cambio de volumen. Mezclar hueso autógeno con un sustituto no aportó ninguna ventaja significativa en la formación de hueso nuevo. En cuanto al tiempo de cicatrización, los injertos dejados más de 4.5 meses mostraron significativamente más hueso nuevo que los examinados antes, pero esperar más allá de unos seis meses no añadió nada para la mayoría de los materiales, con la excepción de los aloinjertos.

El metaanálisis de Corbella de 2016 sobre 84 estudios histomorfométricos tras elevación lateral de seno llegó a conclusiones compatibles. El hueso autógeno solo produjo significativamente más hueso nuevo que el hueso bovino solo, pero una mezcla de ambos no fue distinta del hueso bovino solo, y el hueso bovino produjo a su vez significativamente más hueso nuevo que la hidroxiapatita. Su consejo fue que el hueso autógeno debe seguir considerándose cuando la mayor formación posible de hueso nuevo es el objetivo principal, y que el hueso bovino o una mezcla de fosfato tricálcico e hidroxiapatita pueden considerarse predecibles cuando la morbilidad de la zona donante preocupa.

Dos puntos de esa histología cambian cómo leo la afirmación de un fabricante. Primero, las partículas residuales de injerto no son un fracaso. El hueso bovino desproteinizado se reabsorbe muy despacio, así que una biopsia a los seis meses todavía contiene mucho de él, integrado en hueso nuevo — y esa reabsorción lenta es exactamente la razón por la que mantiene el volumen para el que se colocó. Segundo, el porcentaje de hueso nuevo en una biopsia no es lo mismo que la supervivencia de un implante colocado en ella. Los datos de seno de Aghaloo muestran al xenoinjerto, con su menor porcentaje de hueso nuevo, con la mayor supervivencia de implantes. Un armazón que mantiene su forma puede superar a un injerto que hace más hueso y después pierde la mitad de su volumen.

La revisión de Sanz y Vignoletti de 2015 en Dental Materials es la exposición más clara de las indicaciones actuales. El mineral óseo bovino desproteinizado, concluyeron, es eficaz para la mayoría de las indicaciones clínicas porque es osteoconductivo, mantiene el espacio y se reabsorbe despacio; una combinación de hidroxiapatita y fosfato beta-tricálcico ha informado resultados histológicos y clínicos similares; el uso de sustitutos óseos es ahora el estándar de tratamiento para el aumento lateral, sobre todo junto con la colocación del implante; y los injertos autógenos en bloque siguen siendo el método de elección donde hay que construir altura vertical. Esa es la división que uso. La anchura es tarea de un sustituto. La altura, cuando se elige un injerto para ella, sigue siendo tarea del hueso.

La revisión del ITI de Jensen y Terheyden de 2009, que examinó 108 estudios de defectos localizados del reborde por tipo de defecto, añadió la conclusión que más importa a un paciente que sopesa un injerto: hay un alto nivel de evidencia de que las tasas de supervivencia de los implantes colocados en hueso aumentado son comparables a las de los implantes colocados en hueso nativo. La heterogeneidad de los estudios no permitió declarar un protocolo de injerto como el mejor para ningún tipo de defecto, pero una serie de materiales podía considerarse bien documentada para indicaciones específicas. La revisión complementaria de Chiapasco llegó a una conclusión relacionada y más humilde — era difícil demostrar que un procedimiento quirúrgico ofreciera mejores resultados que otro, cada procedimiento tenía ventajas y desventajas, y la prioridad debía darse a los procedimientos más simples, menos invasivos, menos propensos a complicaciones y más rápidos en alcanzar su objetivo.

La técnica que con más frecuencia cumple los criterios de Chiapasco para la anchura es la regeneración ósea guiada: injerto particulado bajo una membrana de colágeno reabsorbible, idealmente colocado al mismo tiempo que el implante. El metaanálisis de Wessing de 2018 sobre veinte estudios controlados encontró que la supervivencia del implante era similar tanto si el implante iba con el injerto como si se colocaba después, que el hueso bovino anorgánico bajo una membrana de colágeno producía hueso regenerado suficiente con alta supervivencia de implantes, que las membranas reticuladas se exponían alrededor de un 30% más a menudo que las no reticuladas, y que fijar la membrana y perforar la cortical para que sangre mejoraban ambas modestamente la ganancia de hueso. Su recomendación — colocar el implante simultáneamente cuando el defecto lo permite — es la que ahorra al paciente una cirugía, y es cómo fue un caso nuestro de incisivo lateral.

La biología del autoinjerto se paga con una zona donante, y la revisión de Nkenke y Neukam de 2014 es el relato más franco de lo que cuesta. A lo largo de 24 estudios comparativos, los pacientes prefirieron la obtención de la rama de la mandíbula, que puede hacerse con anestesia local de forma ambulatoria. La aceptación de la obtención del mentón fue baja, porque producía una morbilidad considerable: dolor, alteración de la sensibilidad de la piel y problemas de cicatrización en la zona donante. Los pacientes prefirieron la cadera al mentón, pese a que la cadera requería anestesia general y hospitalización, y dentro de la cadera la cresta posterior causó menos morbilidad que la anterior. El otro costo es la reabsorción: los injertos en bloque pierden una proporción de su volumen durante la cicatrización, y por eso Danesh-Sani incluyó el alto cambio volumétrico entre las desventajas del autoinjerto y por eso un sustituto que mantiene su forma suele ganar para la anchura.

Así que el autoinjerto en mi consultorio es una herramienta dirigida, no una opción por defecto. Cuando hay que construir altura vertical en la mandíbula y un implante corto no es realmente una opción — una decisión que los ensayos sobre implantes cortos han hecho más rara —, el bloque viene de la rama. Cuando una pared vestibular fina necesita contorno, el mineral bovino particulado bajo una membrana de colágeno hace el trabajo sin una segunda herida. En el seno, la elección entre mineral bovino, un aloinjerto y una mezcla se hace según la altura disponible y el tiempo que el paciente puede dar, con el hallazgo de Danesh-Sani de que unos seis meses de cicatrización son el punto de rendimientos decrecientes para la mayoría de los materiales. Cómo se siente la recuperación de un injerto se describe en la guía de etapas de cicatrización, y el procedimiento en sí en la página de injerto óseo.

Dos complementos merecen una palabra. La fibrina rica en plaquetas — un coágulo de las propias plaquetas concentradas del paciente — se usa ampliamente para mejorar la cicatrización de los tejidos blandos; la revisión sistemática de Strauss de 2018 encontró evidencia moderada de beneficio en la preservación del reborde y en la fase temprana de la oseointegración, y la revisión de Miron de 2017 encontró muy poca evidencia aleatorizada de que añada hueso en aumentos o elevaciones de seno. La uso por el beneficio en tejidos blandos y no prometo más; el formulario de consentimiento dice lo mismo. La proteína morfogenética ósea recombinante, el factor de crecimiento que puede inducir hueso sin injerto, se comenta en la revisión de investigación futura.

Injertar el suelo del seno maxilar se ha estudiado más que cualquier otro aumento, y las dos revisiones sistemáticas que definen su historial son la de Wallace y Froum de 2003 y la de Pjetursson de 2008. Pjetursson reunió 48 estudios y 12,020 implantes y encontró una tasa anual de fracaso estimada del 3.48%, que se traduce en una supervivencia de implantes a tres años del 90.1%; analizada por paciente y no por implante, el 16.6% de los pacientes había perdido un implante en tres años. Los mejores resultados — 98.3% de supervivencia de implantes a tres años — vinieron de implantes de superficie rugosa colocados bajo una membrana que cubría la ventana lateral. La revisión anterior de Wallace y Froum llegó a la misma conclusión sobre la técnica y encontró que los implantes en senos injertados sobrevivían a tasas comparables a las de los implantes en hueso nativo.

Ese es un historial sólido y debe leerse junto a los ensayos sobre implantes cortos y no contra ellos. Un injerto de seno con un implante de superficie rugosa y una membrana sobre la ventana es un procedimiento predecible; un implante corto en el mismo sitio ha demostrado ahora alcanzar la misma supervivencia con menos cirugía. Cuál de los dos recibe un paciente debería depender de la altura de hueso en la tomografía, de la anchura del reborde y de cuánta cirugía está dispuesto a afrontar, no de qué procedimiento prefiere realizar el cirujano. Donde el suelo del seno está cerca y el reborde es ancho, cada vez más no hago ninguno de los dos y coloco un implante corto; donde la altura es mínima, el injerto de ventana lateral con un sustituto de reabsorción lenta sigue siendo el camino bien documentado, y la página paso a paso lo describe.

La queja de Chiapasco en 2009 — que la calidad metodológica de la literatura sobre aumento era pobre y que hacían falta ensayos más grandes, bien diseñados y a largo plazo — sigue siendo en gran parte cierta. La mayoría de las comparaciones son entre materiales en el seno, donde las biopsias son fáciles; las preguntas más difíciles sobre el aumento vertical del reborde descansan en ensayos pequeños. El vínculo entre lo que muestra una biopsia a los seis meses y lo que hace un implante a los diez años nunca se ha establecido directamente, así que las elecciones de material se hacen sobre evidencia sustituta. Y los materiales más nuevos — armazones impresos específicos para el paciente, portadores de factores de crecimiento, aloinjertos procesados para conservar proteínas inductivas — casi no tienen datos comparativos frente al mineral bovino que se ha convertido en el estándar.

Lo que está resuelto basta para ejercer. Los implantes en hueso aumentado sobreviven tan bien como los implantes en hueso nativo cuando el aumento tiene éxito; los sustitutos de reabsorción lenta mantienen la anchura mejor que el hueso del propio paciente y ahorran una zona donante; el autoinjerto sigue siendo el material para construir altura; y el injerto que no hace falta, porque un implante corto sirve, es el injerto más seguro de todos. La revisión sobre tasas de supervivencia fija la línea de base contra la que se mide cada sitio injertado.