Mga Materyales ng Bone Graft para sa Dental Implant: Autograft, Allograft, Xenograft at Synthetic, Ikinumpara sa Ebidensya

Bawat bone graft na ginagamit sa implant dentistry ay kabilang sa isa sa apat na pamilya. Ang autograft ay sariling buto ng pasyente, kinuha mula sa baba, sa likod ng ibabang panga, o paminsan-minsan sa balakang. Ang allograft ay buto ng tao mula sa donor, pinroseso at isinterilisa ng tissue bank. Ang xenograft ay buto ng hayop, halos laging baka, na inalis ang organic na bahagi upang tanging mineral scaffold ang matira. Ang alloplast ay synthetic — hydroxyapatite, beta-tricalcium phosphate, o kombinasyon — ginawa nang walang anumang biological na pinagmulan. Pinipili ang bawat isa ayon sa performance nito sa tatlong katangiang binigyang-kahulugan nina Albrektsson at Johansson noong 2001: osteoinduction, ang kakayahang tumawag at mag-udyok ng mga bone-forming cell; osteoconduction, ang kakayahang magsilbing scaffold na tinutubuan ng buto; at, para sa graft mismo, kung paano ito nasisipsip at napapalitan.

Tanging ang autograft ang tunay na osteoinductive at osteoconductive, dahil dumarating ito na may buhay na mga cell at natural na growth factor. Nagpapanatili ang allograft ng ilang inductive na protina depende sa kung paano ito pinroseso. Ang xenograft at alloplast ay mga scaffold: nagko-conduct sila ng buto pero hindi nag-i-induce. Sa papel, gagawin ng ranggong iyon ang autograft na materyal na pinili para sa lahat, at sa loob ng mga dekada tinawag itong gold standard. Mas kawili-wili ang clinical na literatura kaysa sa ranggo sa papel, dahil ang materyal na gumagawa ng pinakamaraming buto ay ang siya ring nagpapagastos sa pasyente ng pangalawang surgical site at pagkatapos ay umuurong.

Ang 2007 systematic review nina Aghaloo at Moy ang pinakakapaki-pakinabang na panimulang punto dahil binibilang nito ang resultang mahalaga sa mga pasyente — kung nabubuhay ang mga implant sa grafted na buto — sa iba't ibang teknik at materyal. Sa maxillary sinus, mula sa 5,128 implant na sinundan sa loob ng 12 hanggang 102 buwan, ang survival ay 92% para sa mga implant na inilagay sa autograft o autograft-composite na graft, 93.3% para sa allograft composite, 95.6% para sa xenograft lamang, at 81% para sa alloplast at mga halong alloplast-xenograft. Para sa ridge augmentation, mula sa 2,620 implant, ang survival ay 95.5% pagkatapos ng guided bone regeneration, 90.4% pagkatapos ng onlay block graft, 94.7% pagkatapos ng distraction osteogenesis at 83.8% pagkatapos ng pinagsamang onlay at inlay na grafting. Pansinin na ang materyal na may pinakamaraming biological na potensyal ay hindi nagbunga ng pinakamataas na survival ng implant.

Kakaiba ang mga sinus graft dahil regular na kumukuha ang mga surgeon ng core ng gumaling na graft kapag inilalagay nila ang implant, kaya may malaking histological na literatura tungkol sa kung ano ang kinalalabasan ng bawat materyal. Pinagsama ng 2017 meta-analysis ni Danesh-Sani ang 136 pag-aaral sa tao na nag-uulat ng proporsyon ng bagong buto, natirang graft at malambot na tissue sa mga biopsy na iyon. Ang autogenous na buto ang nagbunga ng pinakamataas na proporsyon ng bagong buto at pinakamababa ng natirang graft. Ang mga bone substitute — allograft, alloplast at xenograft — ay nagbunga ng mas kaunting bagong buto at mas maraming natirang particle, pero hinusgahan sila ng mga may-akda bilang magagandang alternatibong umiiwas sa mga kahinaan ng autograft: morbidity sa donor site, limitadong suplay, at malaking pagbabago ng volume. Ang paghahalo ng autogenous na buto sa substitute ay walang dalang makabuluhang bentahe sa pagbuo ng bagong buto. Sa oras ng paggaling, nagpakita ang mga graft na iniwan nang mahigit 4.5 buwan ng makabuluhang mas maraming bagong buto kaysa sa mga sinuri nang mas maaga, pero ang paghihintay lampas sa humigit-kumulang anim na buwan ay walang idinagdag para sa karamihan ng mga materyal, maliban sa allograft.

Umabot sa magkatugmang konklusyon ang 2016 meta-analysis ni Corbella ng 84 histomorphometric na pag-aaral pagkatapos ng lateral sinus elevation. Ang autogenous na buto lamang ay nagbunga ng makabuluhang mas maraming bagong buto kaysa sa buto ng baka lamang, pero ang halo ng dalawa ay walang pinagkaiba sa buto ng baka lamang, at ang buto ng baka naman ay nagbunga ng makabuluhang mas maraming bagong buto kaysa sa hydroxyapatite. Ang payo nila ay dapat pa ring isaalang-alang ang autogenous na buto kapag ang pinakamataas na posibleng pagbuo ng bagong buto ang pangunahing layunin, at na maaaring ituring na mahuhulaan ang buto ng baka o ang halo ng tricalcium phosphate at hydroxyapatite kapag alalahanin ang morbidity sa donor site.

Dalawang punto mula sa histology na iyon ang nagbabago kung paano ko binabasa ang claim ng manufacturer. Una, ang mga natirang particle ng graft ay hindi failure. Napakabagal masipsip ng deproteinised na buto ng baka, kaya ang biopsy sa anim na buwan ay naglalaman pa rin ng napakarami nito, nakasama sa bagong buto — at ang mabagal na pagsipsip na iyon mismo ang dahilan kung bakit napapanatili nito ang volume na inilagay ito para likhain. Pangalawa, ang porsyento ng bagong buto sa biopsy ay hindi pareho sa survival ng implant na inilagay dito. Ipinapakita ng datos ni Aghaloo sa sinus na ang xenograft, na may mas mababang porsyento ng bagong buto, ang may pinakamataas na survival ng implant. Ang scaffold na nagpapanatili ng hugis nito ay maaaring humigit sa graft na gumagawa ng mas maraming buto at pagkatapos ay nawawalan ng kalahati ng volume nito.

Ang 2015 review nina Sanz at Vignoletti sa Dental Materials ang pinakamalinaw na pahayag ng kasalukuyang mga indikasyon. Ang deproteinised na mineral ng buto ng baka, nagtapos sila, ay epektibo para sa karamihan ng clinical na indikasyon dahil ito ay osteoconductive, nagpapanatili ng espasyo at mabagal masipsip; ang kombinasyon ng hydroxyapatite at beta-tricalcium phosphate ay nag-ulat ng katulad na histological at clinical na resulta; ang paggamit ng mga bone substitute ay ngayon ang pamantayan ng therapy para sa lateral augmentation, lalo na kasabay ng paglalagay ng implant; at ang mga autogenous na block graft ang nananatiling paraan ng pagpili kung saan dapat itayo ang vertical na taas. Iyon ang paghahating ginagamit ko. Ang lapad ay trabaho ng substitute. Ang taas, kapag pinili ang graft para dito, ay trabaho pa rin ng buto.

Ang 2009 ITI review nina Jensen at Terheyden, na sinuri ang 108 pag-aaral ng mga localized na depekto ng ridge ayon sa uri ng depekto, ay nagdagdag ng konklusyong pinakamahalaga sa pasyenteng tumitimbang ng graft: may mataas na antas ng ebidensya na ang survival rate ng mga implant na inilagay sa augmented na buto ay maihahambing sa mga implant na inilagay sa natural na buto. Hindi pinayagan ng heterogeneity ng mga pag-aaral na ideklarang pinakamahusay ang iisang grafting protocol para sa anumang uri ng depekto, pero maaaring ituring na mahusay na dokumentado ang isang serye ng mga materyal para sa mga partikular na indikasyon. Umabot sa kaugnay at mas mapagkumbabang konklusyon ang kasamang review ni Chiapasco — mahirap ipakita na nag-alok ng mas mahusay na resulta ang alinmang surgical procedure kaysa sa iba, bawat procedure ay may bentahe at disbentahe, at dapat unahin ang mga procedure na mas simple, mas hindi invasive, mas hindi madaling magkakomplikasyon at mas mabilis makarating sa layunin.

Ang teknik na pinakamadalas tumutugon sa pamantayan ni Chiapasco para sa lapad ay guided bone regeneration: particulate na graft sa ilalim ng resorbable na collagen membrane, mainam na inilalagay kasabay ng implant. Natuklasan ng 2018 meta-analysis ni Wessing ng dalawampung kontroladong pag-aaral na magkatulad ang survival ng implant kung sabay ipinasok ang implant sa graft o pagkatapos, na ang anorganic na buto ng baka sa ilalim ng collagen membrane ay nagbunga ng sapat na regenerated na buto na may mataas na survival ng implant, na ang mga cross-linked na membrane ay humigit-kumulang 30% na mas madalas na-expose kaysa sa mga non-cross-linked, at na ang pag-fix ng membrane at pagbutas sa cortex para dumugo ay parehong bahagyang nagpabuti ng pagtaas ng buto. Ang rekomendasyon nito — sabay na ilagay ang implant kapag pinapayagan ng depekto — ang nakakatipid sa pasyente ng isang surgery, at iyon ang hitsura ng isa naming kaso ng lateral incisor.

Binabayaran ang biology ng autograft ng donor site, at ang 2014 review nina Nkenke at Neukam ang pinakaprangkang salaysay ng gastos na iyon. Sa 24 na pag-aaral ng paghahambing, mas gusto ng mga pasyente ang pagkuha mula sa ramus ng ibabang panga, na maaaring gawin sa ilalim ng local anesthesia bilang outpatient. Mababa ang pagtanggap sa pagkuha mula sa baba, dahil nagbunga ito ng malaking morbidity: sakit, nagulong pakiramdam ng balat at mga problema sa paggaling ng sugat sa donor site. Mas gusto ng mga pasyente ang balakang kaysa sa baba, kahit nangangailangan ang balakang ng general anesthesia at pananatili sa ospital, at sa loob ng balakang, mas kaunti ang morbidity ng posterior crest kaysa sa anterior. Ang isa pang gastos ay pagsipsip: nawawalan ng bahagi ng volume ang mga block graft habang gumagaling, kaya inilista ni Danesh-Sani ang mataas na pagbabago ng volume sa mga kahinaan ng autograft at kaya madalas nananalo para sa lapad ang substitute na nagpapanatili ng hugis nito.

Kaya sa praktika ko, ang autograft ay nakatuong kasangkapan, hindi default. Kapag dapat itayo ang vertical na taas sa ibabang panga at tunay na hindi opsyon ang maikling implant — desisyong ginawang mas bihira ng mga trial ng maikling implant — nagmumula ang block sa ramus. Kung saan kailangan ng manipis na facial wall ng contour, ginagawa ng particulate na mineral ng baka sa ilalim ng collagen membrane ang trabaho nang walang pangalawang sugat. Sa sinus, ang pagpili sa pagitan ng mineral ng baka, allograft at halo ay ginagawa ayon sa taas na available at sa oras na kayang ibigay ng pasyente, na may natuklasan ni Danesh-Sani na humigit-kumulang anim na buwan ng paggaling ang punto ng pabawas na benepisyo para sa karamihan ng mga materyal. Ang pakiramdam ng paggaling mula sa graft ay inilalarawan sa gabay sa mga yugto ng paggaling, at ang procedure mismo sa pahina ng bone grafting.

Dalawang karagdagan ang nararapat banggitin. Ang platelet-rich fibrin — clot ng sariling concentrated na platelet ng pasyente — ay malawakang ginagamit para pabutihin ang paggaling ng malambot na tissue; ang 2018 systematic review ni Strauss ay nakakita ng katamtamang ebidensya para sa benepisyo sa ridge preservation at sa maagang yugto ng osseointegration, at ang 2017 review ni Miron ay nakakita ng napakakaunting randomized na ebidensya na nagdadagdag ito ng buto sa augmentation o sinus lift. Ginagamit ko ito para sa benepisyo sa malambot na tissue at hindi nangangako ng higit pa; pareho ang sinasabi ng consent form. Ang recombinant bone morphogenetic protein, ang growth factor na kayang mag-induce ng buto nang walang graft, ay tinatalakay sa review ng pananaliksik sa hinaharap.

Mas napag-aralan ang pag-graft sa sahig ng maxillary sinus kaysa sa anumang ibang augmentation, at ang dalawang systematic review na nagbibigay-kahulugan sa rekord nito ay ang kina Wallace at Froum mula 2003 at kay Pjetursson mula 2008. Pinagsama ni Pjetursson ang 48 pag-aaral at 12,020 implant at nakakita ng tinantiyang taunang failure rate na 3.48%, na katumbas ng tatlong-taong survival ng implant na 90.1%; kapag sinuri ayon sa pasyente sa halip na implant, 16.6% ng mga pasyente ang nawalan ng implant sa loob ng tatlong taon. Ang pinakamagandang resulta — 98.3% survival ng implant sa tatlong taon — ay mula sa mga rough-surface na implant na inilagay sa ilalim ng membrane na tumatakip sa lateral window. Umabot sa parehong konklusyon tungkol sa teknik ang mas naunang review nina Wallace at Froum at natuklasang nabuhay ang mga implant sa grafted na sinus sa mga rate na maihahambing sa mga implant sa natural na buto.

Matibay na rekord iyon at dapat basahin kasabay ng mga trial ng maikling implant sa halip na laban sa mga ito. Ang sinus graft na may rough-surface na implant at membrane sa window ay mahuhulaang procedure; ang maikling implant sa parehong bahagi ay naipakita na ngayong umaabot sa parehong survival nang may mas kaunting surgery. Kung alin ang gagawin sa pasyente ay dapat nakadepende sa taas ng buto sa scan, sa lapad ng ridge, at sa dami ng surgery na handa nilang sumailalim, hindi sa kung aling procedure ang mas gustong gawin ng surgeon. Kung saan malapit ang sahig ng sinus at malapad ang ridge, lalong madalas na wala akong ginagawa sa dalawa at naglalagay ng maikling implant; kung saan minimal ang taas, nananatiling mahusay na dokumentadong landas ang lateral-window na graft na may mabagal masipsip na substitute, at inilalarawan ito ng hakbang-hakbang na pahina.

Ang reklamo ni Chiapasco noong 2009 — na mahina ang kalidad ng metodolohiya ng literatura sa augmentation at kailangan ng mas malalaki, mahusay na dinisenyo, pangmatagalang trial — ay malaking bahagi pa ring totoo. Karamihan sa mga paghahambing ay sa pagitan ng mga materyal sa sinus, kung saan madali ang biopsy; ang mas mahihirap na tanong tungkol sa vertical ridge augmentation ay nakasalalay sa maliliit na trial. Ang kaugnayan ng ipinapakita ng biopsy sa anim na buwan at ng ginagawa ng implant sa sampung taon ay hindi pa kailanman direktang naitatag, kaya ginagawa ang mga pagpili ng materyal batay sa surrogate na ebidensya. At ang mas bagong mga materyal — printed na patient-specific na scaffold, mga carrier ng growth factor, allograft na pinroseso para mapanatili ang inductive na protina — ay halos walang comparative na datos laban sa mineral ng baka na naging pamantayan.

Sapat na ang naitatag para sa praktika. Nabubuhay ang mga implant sa augmented na buto nang kasinghusay ng mga implant sa natural na buto kapag nagtagumpay ang augmentation; mas mahusay na nagpapanatili ng lapad ang mabagal masipsip na mga substitute kaysa sa sariling buto ng pasyente at iniiwasan ang donor site; nananatiling materyal para sa pagtatayo ng taas ang autograft; at ang graft na hindi kailangan, dahil sapat na ang maikling implant, ang pinakaligtas na graft sa lahat. Itinatakda ng review ng survival rate ang baseline na pinagsusukatan ng bawat grafted na bahagi.