Перейти к основному содержанию
Center for Implant Dentistry — Центр дентальной имплантологии
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Тел.(510) 574-0496Факс(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118Тел.(415) 696-2922Факс(510) 574-0499

Информация о пациенте

Конфиденциальная история здоровья

Медицинский и стоматологический анамнез, используемый для планирования безопасной имплантологической, хирургической, ортопедической помощи и седации.

Примерно 12 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 23 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Почему мы об этом спрашиваем

Заболевания, принимаемые препараты, аллергии, перенесённые операции, употребление табака и беременность могут изменить стоматологическое лечение, заживление, назначения и безопасность седации. Полные ответы помогают клинической команде согласовать помощь и снизить предотвратимый риск.

3. Ваш случай вашими словами

Принимаете ли вы препараты, разжижающие кровь, или есть ли у вас нарушение свёртываемости?
Принимали ли вы бисфосфонаты, деносумаб, антирезорбтивные или антиангиогенные препараты?
Беременны ли вы, допускаете ли беременность, кормите ли грудью или планируете беременность?

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.