种植体周围炎的治疗：感染的种植体如何清创、重建或更换，每一步能做到什么

患者通常用很直白的话描述问题：种植牙周围的牙龈出血、肿了、嘴里有怪味，或者牙医说我在掉骨头。从临床角度看，这些症状对应两种预后完全不同的情况。种植体周围黏膜炎是种植体周围牙龈的炎症——发红、肿胀、轻轻探诊时出血——但支撑种植体的骨头没有流失。种植体周围炎则是同样的炎症，再加上超出植入后正常改建范围的骨流失，通常伴随种植体周围的牙周袋逐渐加深。

目前大多数研究采用 2017 年世界研讨会（World Workshop）的病例定义，它还为没有既往 X 光片可供对比的患者提供了一条实用标准：骨水平比应有位置低 3 mm 或以上，同时探诊出血、牙周袋深度达到 6 mm 或以上，即提示种植体周围炎。区分二者之所以重要，是因为黏膜炎是可逆的。一篇为 American Academy of Periodontology 与 European Federation of Periodontology 2017 年世界研讨会准备的综述发现，细菌堆积引起的炎症在恢复清洁后会逆转，只是肉眼可见的迹象可能需要三周以上才会消退。种植体周围炎不会自行逆转；失去的骨头不治疗不会长回来，即使治疗也往往无法完全恢复。

这两种情况都很常见。一篇流行病学系统综述估计，约 43% 的种植患者有黏膜炎，约 22% 有种植体周围炎，不同研究之间差异很大。我们的种植体周围炎研究综述详细讨论了这些数字和病因。本文讲的是问题已经出现之后怎么办。

每颗种植体在植入和负重后的几个月里，都会有少量骨改建。这是愈合，不是疾病。关键在于初期之后仍在继续的骨流失，所以种植患者最有用的一份记录，就是戴上最终牙冠时拍的一张清晰 X 光片。有了它，之后的 X 光片就能看出骨头有没有变化；没有它，医生只能根据骨缺损的形态和深度来判断。

时间点和大多数人想的不一样。一项瑞典研究对种植患者随访九年，对其中发展为中重度种植体周围炎的 105 颗种植体的骨水平建模，发现疾病通常很早就开始：这些种植体中，52% 在行使功能第二年时骨流失已超过 0.5 mm，第三年时达到 66%。骨流失呈非线性、加速的模式。换句话说，种植体周围炎往往是头几年就开始、后来才变得明显的问题，而且进展速度倾向于越来越快，而不是保持平稳。

这正是定期探诊、定期拍片、尽早治疗最有力的理由。骨支持仍然充足、只有浅层骨缺损的种植体，和一半长度已经暴露的种植体，是完全不同的两种病例。

European Federation of Periodontology 2023 年发布的种植体周围疾病临床实践指南，以 13 篇专门委托的系统综述为基础，把治疗看作一个顺序：明确诊断、控制病因、实施治疗，然后让患者进入结构化的支持性维护计划并定期评估。跳过第一步的治疗往往令人失望，因为让感染立足的因素仍然存在。

细菌生物膜是根源，但通常还有别的因素推波助澜。粘接型牙冠下残留的多余粘接剂就是有充分记录的一种：一项针对种植体周围疾病的内窥镜研究发现，81% 的患病病例存在残留粘接剂，去除后 74% 的病例疾病迹象消退。其他因素包括：牙冠外形让牙线或牙刷够不到种植体颈部、部件不够精确贴合、吸烟、糖尿病控制不佳、严重磨牙，以及牙周病史。只清洁种植体、却留下一颗无法清洁的牙冠，是治标不治本。

这也是我们通常更偏向螺丝固位修复体的原因之一。一篇比较两种固位方式的系统综述发现，螺丝固位牙冠更容易取下，因而技术性和生物学问题都更容易处理；而骨流失超过 2 mm 等严重生物学并发症在粘接型牙冠周围更常见。牙冠能取下来，就能直接清洁种植体，并把牙冠修整或重做成日后便于清洁的形状。我们的技工室就在同一栋楼里，重做牙冠不需要多等几周。

对于黏膜炎，以及牙周袋较浅的早期种植体周围炎，治疗先从非手术开始。在局部麻醉下，用不会刮伤钛表面的器械清洁牙龈下方的种植体表面，条件允许时取下牙冠，并重新制定家庭护理方案——常常会根据这颗种植体的形状换用不同的牙刷、牙间刷或冲牙器。这通常足以让黏膜炎消退。一篇 2021 年的系统综述与荟萃分析发现，在彻底的机械清洁和良好家庭护理之外，加用抗菌剂或其他辅助手段并没有提高黏膜炎的消退率。

种植体周围炎更难处理。种植体的螺纹一旦暴露，藏匿细菌的方式是光滑牙根表面所没有的，刮治器也无法深入深牙周袋里每一圈螺纹。同一篇综述发现，在非手术治疗中，替代性的生物膜清除方法和全身用抗生素比常规清洁更能减少出血。一篇 2024 年关于抗生素的荟萃分析报告，非手术治疗加用抗生素后，一年时牙周袋深度额外减少约 1.3 mm，但达到临床成功定义的病例比例没有差异；作者提醒，在较轻的病例中，这点好处可能不值得承担耐药风险。

所以单靠抗生素不是治疗种植体周围炎的方法，不做机械清洁只吃一疗程药，多半只是拖延。非手术治疗后要等愈合再评估。如果深牙周袋、出血或溢脓仍然存在，下一步通常是手术入路。

手术治疗是把牙龈翻开，让种植体表面和骨缺损可以直接看到并彻底清洁。这一方法规模最大的随机试验于 2022 年发表，治疗了 138 名患者的 147 颗患病种植体。一年时牙周袋深度减少 3.7 mm，出血减少约一半，X 光片上骨增加约 1 mm，患者满意度很高。这项试验也是诚实报告的范例：按照严格的复合定义——种植体周围任何位置都没有出血或溢脓、没有超过 5 mm 的牙周袋、牙龈退缩不超过 1 mm——只有 13.5% 到 16.4% 的种植体满足全部标准。大多数治疗后的种植体健康得多，但完美的很少。

种植体本身的表面会影响结果。2016 年一项针对 100 名重度种植体周围炎患者的随机试验中，手术治疗在表面未改性的种植体上成功率为 79%，而在现代改性表面种植体上只有 34%。用氯己定冲洗表面没有任何作用，全身用抗生素也只对改性表面种植体有帮助。一篇 2024 年的荟萃分析发现，手术加用抗生素使一年时的骨增加提高了将近 1 mm。我们在病例需要时才用抗生素，而不是常规使用。

如果骨面以上有暴露的螺纹无法保持清洁，医生可能会把它们磨平抛光，这一步叫做种植体成形术（implantoplasty）。2021 年的荟萃分析发现，它比不做这一步的手术多减少约 1.1 mm 的牙周袋深度。代价是牙龈退缩更多——2026 年一项比较大范围与小范围磨平的试验观察到了这一点——这在前牙区很重要，所以要逐个部位决定。

种植体周围有些骨缺损呈火山口状，种植体四周有骨壁。这类缺损可以在手术中用骨粉填充，有时再盖一层膜，目的是恢复支持。综合证据表明，再生确实在某些方面有帮助：X 光片上缺损填充更多，牙龈退缩更少。它同样清楚地表明，植骨并没有提高炎症消退的比例。在 2022 年的试验中，骨替代材料组颊侧退缩较少——0.7 mm 对 1.1 mm——但牙周袋和出血结果相近。

长期情况并不乐观，最好在治疗前而不是治疗后了解。一项前瞻性研究用牛骨来源的骨粉治疗火山口状缺损，并随访患者十年：一种广泛使用的粗糙表面种植体有 80% 仍在行使功能，而一种较老、更粗糙的表面设计只有 55%；十年时，满足全部成功标准的治疗种植体不到一半，还有几位患者中途需要进一步治疗。2026 年一项随机试验发现，在骨粉上加用胶原膜，三年时没有带来额外好处。

在我们诊所，只有当缺损形态能容纳骨粉、而且这颗种植体值得长期保留时，才会考虑植骨。在有帮助的情况下，我们会加用取自患者自身血液的富血小板纤维蛋白。如果植骨不太可能改变结果，我们会直说，因为不改变预后的再生手术只会增加费用。

治疗是维护计划的开始，不是问题的终点。一项五年研究中，24 名种植体周围炎患者接受手术治疗后定期进行支持性维护：一年时 79% 结果成功，三年时 75%，五年时 63%。完全消退（定义为所有位点都不出血）在五年时见于 42% 的种植体。部分患者复发，少数患者失去了种植体。手术建立的状况在大多数患者中得以维持——前提是他们坚持回来复查。

一篇维护研究的荟萃分析建议大约每五到六个月复诊一次。在一项针对黏膜炎患者的五年研究中，没有预防性维护的患者有 43.9% 发展为种植体周围炎，而有维护的只有 18.0%。治疗后，我们根据部位的反应来确定复诊间隔，第一年可能会更密。由为您治疗的医生进行维护复诊，是我们终身照顾种植体的方式之一。

有时候，最负责任的治疗就是取出。会动的种植体已经失去了与骨头的结合，无法挽救；International Congress of Oral Implantologists 的健康分级把松动的种植体归为失败。以下情况通常也是取出更好：大部分支持骨已经流失；治疗做得规范但疾病反复复发；种植体折断；或者种植体的位置永远无法清洁或良好修复。

取出种植体并不是很多人想象中那种粗暴的操作。在一组用反向扭力技术取出的 749 颗未松动种植体中——基本上是用可控的力把种植体拧出来，而不是把它钻出来——98.4% 顺利取出，并发症发生率 1.3%。2023 年一项研究观察因持续性种植体周围炎而取出的种植体，发现从未受疾病影响的那部分牙槽窝完全愈合，牙槽嵴顶只有有限的额外骨流失。取出时植骨可以为新种植体做好准备；我们关于种植体取出与更换的文章解释了具体做法和成功率。

及早取出正在失败的种植体，可以保住替换种植体需要的骨头。抱着「再吃一疗程抗生素也许就好了」的希望拖得太久，正是单颗种植体的问题变成植骨问题的原因。

一切从诊断开始，而不是从治疗开始。在免费咨询中，我们拍摄 3D CBCT，探诊种植体，检查牙冠和咬合，并确认种植系统——当需要为其他诊所植入的种植体订购部件时，这一点很重要。我们看到的很多感染种植体是在别处植入的，有些已经好几年，处理这类病例是我们工作的常规部分。您会得到一份通俗易懂的诊断、各个方案及其真实的成功几率——包括在诚实的答案就是取出时直说——以及以书面形式逐项列出的费用。

Sam Jain 医生和 Arpana Gupta 医生亲自完成治疗，手术步骤可提供静脉镇静。如果牙冠需要修整或重做以便种植体保持清洁，由我们自己的技工室完成。而且因为种植体周围炎可能复发，方案中包含之后的维护计划。如果您的种植体出血、肿胀或触痛，我们的种植并发症页面说明了需要带什么资料，您也可以在此预约免费咨询和 3D 扫描。