Điều trị viêm quanh implant: implant bị nhiễm trùng được làm sạch, tái tạo hay thay thế ra sao, và mỗi bước đạt được gì

Bệnh nhân thường mô tả vấn đề bằng lời lẽ đơn giản: nướu quanh implant bị chảy máu, bị sưng, miệng có vị khó chịu, hoặc nha sĩ nói tôi đang mất xương. Về mặt lâm sàng, những than phiền đó thuộc về hai tình trạng có tiên lượng rất khác nhau. Viêm niêm mạc quanh implant là tình trạng nướu quanh implant bị viêm — đỏ, sưng, chảy máu khi thăm dò nhẹ — nhưng không mất phần xương giữ implant. Viêm quanh implant là tình trạng viêm tương tự cộng với mất xương vượt quá mức ổn định bình thường sau khi cấy, thường kèm túi quanh implant ngày càng sâu.

Định nghĩa ca bệnh của World Workshop năm 2017, được phần lớn nghiên cứu hiện nay sử dụng, bổ sung một quy tắc thực tế cho bệnh nhân không có phim X-quang cũ để so sánh: mức xương thấp hơn vị trí đáng lẽ phải có từ 3 mm trở lên, kèm chảy máu khi thăm dò và túi sâu từ 6 mm trở lên, là dấu hiệu của viêm quanh implant. Sự phân biệt này quan trọng vì viêm niêm mạc có thể đảo ngược. Một tổng quan được chuẩn bị cho World Workshop năm 2017 của American Academy of Periodontology và European Federation of Periodontology cho thấy tình trạng viêm do vi khuẩn tích tụ sẽ đảo ngược khi việc làm sạch được khôi phục, dù các dấu hiệu nhìn thấy được có thể cần hơn ba tuần mới biến mất. Viêm quanh implant thì không tự đảo ngược; phần xương đã mất không tự mọc lại nếu không điều trị, và thường không hồi phục hoàn toàn ngay cả khi được điều trị.

Cả hai tình trạng đều phổ biến. Một tổng quan hệ thống về dịch tễ học ước tính viêm niêm mạc ở khoảng 43% và viêm quanh implant ở khoảng 22% bệnh nhân có implant, với sự khác biệt lớn giữa các nghiên cứu. Tổng quan nghiên cứu về viêm quanh implant của chúng tôi phân tích các con số đó và nguyên nhân. Bài viết này nói về những gì xảy ra khi vấn đề đã xuất hiện.

Mọi implant đều có một chút tái cấu trúc xương trong những tháng sau khi cấy và chịu lực. Đó là quá trình lành thương, không phải bệnh. Điều quan trọng là tình trạng mất xương vẫn tiếp diễn sau giai đoạn đầu đó, và vì vậy hồ sơ hữu ích nhất mà bệnh nhân có implant có thể giữ là một phim X-quang rõ nét chụp khi lắp răng sau cùng. Có phim đó, phim chụp sau này sẽ cho thấy xương có thay đổi hay không. Không có nó, bác sĩ chỉ có thể đánh giá dựa vào hình dạng và độ sâu của khuyết xương.

Thời điểm không như phần lớn mọi người nghĩ. Trong một nghiên cứu tại Thụy Điển theo dõi bệnh nhân có implant suốt chín năm và mô hình hóa mức xương của 105 implant bị viêm quanh implant mức độ vừa hoặc nặng, bệnh thường bắt đầu sớm: 52% số implant đó đã mất hơn 0.5 mm xương ở năm thứ hai sử dụng, và 66% ở năm thứ ba. Quá trình mất xương diễn ra theo kiểu phi tuyến tính và ngày càng nhanh. Nói cách khác, viêm quanh implant thường là vấn đề của những năm đầu nhưng đến sau này mới lộ rõ, và tốc độ tiến triển có xu hướng tăng dần thay vì giữ nguyên.

Đó là lý do mạnh nhất để kiểm tra định kỳ bằng thăm dò túi và chụp X-quang, và để điều trị sớm. Một khuyết xương nông quanh implant còn nhiều xương nâng đỡ là trường hợp rất khác với một implant đã lộ một nửa chiều dài.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2023 của European Federation of Periodontology về bệnh quanh implant, được xây dựng từ mười ba tổng quan hệ thống thực hiện riêng cho mục đích này, xem điều trị là một trình tự: xác định chẩn đoán, kiểm soát nguyên nhân, điều trị, rồi đưa bệnh nhân vào một chương trình chăm sóc hỗ trợ có cấu trúc với đánh giá định kỳ. Điều trị bỏ qua phần đầu thường gây thất vọng, vì yếu tố đã tạo điều kiện cho nhiễm trùng vẫn còn đó.

Màng sinh học vi khuẩn là tác nhân chính, nhưng thường có thứ gì đó tiếp sức cho nó. Xi măng dư còn sót dưới mão gắn xi măng là một yếu tố đã được ghi nhận rõ: trong một nghiên cứu nội soi các implant bị bệnh quanh implant, xi măng dư được tìm thấy ở 81% trường hợp bị bệnh, và dấu hiệu bệnh hết ở 74% sau khi lấy sạch. Các yếu tố khác gồm mão có hình dạng khiến chỉ nha khoa hoặc bàn chải không chạm tới cổ implant, các bộ phận khớp không chính xác, hút thuốc, tiểu đường kiểm soát kém, nghiến răng nặng và tiền sử bệnh nướu. Một kế hoạch làm sạch implant nhưng giữ nguyên chiếc mão không thể vệ sinh được là đang điều trị triệu chứng.

Đây là một trong những lý do chúng tôi thường ưu tiên phục hình bắt vít. Một tổng quan hệ thống so sánh hai cách cố định cho thấy mão bắt vít dễ tháo hơn, giúp xử lý các vấn đề kỹ thuật và sinh học dễ dàng hơn, và các biến chứng sinh học nghiêm trọng như mất xương trên 2 mm xảy ra nhiều hơn quanh mão gắn xi măng. Khi mão có thể tháo ra, implant được làm sạch trực tiếp và mão có thể được chỉnh sửa hoặc làm lại để sau này dễ giữ sạch. Vì phòng lab của chúng tôi nằm ngay trong tòa nhà, việc làm lại mão không khiến bạn phải chờ thêm nhiều tuần.

Với viêm niêm mạc, và với viêm quanh implant giai đoạn sớm có túi nông, điều trị bắt đầu mà không cần phẫu thuật. Dưới gây tê tại chỗ, bề mặt implant bên dưới nướu được làm sạch bằng dụng cụ không làm trầy titanium, mão được tháo ra khi có thể, và việc chăm sóc tại nhà được điều chỉnh lại — thường là đổi sang bàn chải khác, bàn chải kẽ hoặc máy tăm nước phù hợp với hình dạng của chính implant đó. Điều này thường đủ để giải quyết viêm niêm mạc. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2021 cho thấy việc thêm thuốc sát khuẩn hoặc các biện pháp hỗ trợ khác không cải thiện khả năng khỏi viêm niêm mạc so với làm sạch cơ học kỹ lưỡng và chăm sóc tại nhà tốt.

Viêm quanh implant khó hơn. Các ren của implant một khi bị lộ sẽ giữ vi khuẩn theo cách mà bề mặt chân răng nhẵn không có, và dụng cụ nạo không thể chạm tới từng vòng ren trong một túi sâu. Cùng tổng quan đó cho thấy các phương pháp thay thế để loại bỏ màng sinh học và kháng sinh toàn thân làm giảm chảy máu nhiều hơn so với làm sạch thông thường trong điều trị không phẫu thuật. Một phân tích tổng hợp năm 2024 về kháng sinh báo cáo độ sâu túi giảm thêm khoảng 1.3 mm sau một năm khi thêm kháng sinh vào điều trị không phẫu thuật, nhưng không có khác biệt về tỷ lệ ca đạt định nghĩa thành công lâm sàng, và các tác giả cảnh báo rằng lợi ích có thể không đáng với nguy cơ kháng thuốc ở những ca nhẹ hơn.

Vì vậy, chỉ dùng kháng sinh không phải là cách điều trị viêm quanh implant, và một đợt uống thuốc mà không làm sạch cơ học phần lớn chỉ là trì hoãn. Điều trị không phẫu thuật được đánh giá lại sau khi lành. Khi túi sâu, chảy máu hoặc mủ vẫn còn, bước tiếp theo thường là phẫu thuật tiếp cận.

Điều trị phẫu thuật là lật nướu lên để có thể nhìn trực tiếp và làm sạch kỹ bề mặt implant cùng khuyết xương. Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất về phương pháp này, công bố năm 2022, điều trị 138 bệnh nhân với 147 implant bị ảnh hưởng. Sau một năm, độ sâu túi giảm 3.7 mm và chảy máu giảm khoảng một nửa, với khoảng 1 mm xương tăng thêm trên phim X-quang, và mức độ hài lòng của bệnh nhân cao. Chính thử nghiệm này cũng là bài học về báo cáo trung thực: theo một định nghĩa tổng hợp nghiêm ngặt — không chảy máu hay chảy mủ ở bất kỳ điểm nào quanh implant, không có túi sâu hơn 5 mm và tụt nướu không quá 1 mm — chỉ 13.5% đến 16.4% số implant đạt mọi tiêu chí. Phần lớn implant được điều trị khỏe hơn nhiều; rất ít implant hoàn hảo.

Bản thân bề mặt implant ảnh hưởng đến kết quả. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2016 trên 100 bệnh nhân viêm quanh implant nặng, phẫu thuật thành công ở 79% implant có bề mặt không biến đổi nhưng chỉ ở 34% implant có bề mặt biến đổi hiện đại. Rửa bề mặt bằng chlorhexidine không tạo ra khác biệt nào, và kháng sinh toàn thân chỉ giúp ích cho các implant có bề mặt biến đổi. Một phân tích tổng hợp năm 2024 cho thấy thêm kháng sinh vào phẫu thuật giúp tăng xương thêm gần 1 mm sau một năm. Chúng tôi dùng kháng sinh khi ca bệnh cần, không dùng theo thói quen.

Khi có những ren bị lộ phía trên xương không thể giữ sạch, bác sĩ phẫu thuật có thể mài nhẵn và đánh bóng chúng — một bước gọi là tạo hình implant (implantoplasty). Phân tích tổng hợp năm 2021 cho thấy bước này giảm độ sâu túi thêm khoảng 1.1 mm so với phẫu thuật không làm. Cái giá phải trả, được ghi nhận trong một thử nghiệm năm 2026 so sánh mức mài nhẵn rộng và hẹp, là tụt nướu nhiều hơn, điều quan trọng ở vùng răng cửa, nên đây là quyết định đưa ra cho từng vị trí.

Một số khuyết xương quanh implant có hình miệng núi lửa, với các thành xương bao quanh implant. Những khuyết này có thể được lấp bằng vật liệu ghép xương trong lúc phẫu thuật, đôi khi phủ thêm màng, nhằm lấy lại phần nâng đỡ. Bằng chứng tổng hợp cho thấy tái tạo có giúp ích ở những điểm cụ thể: khuyết xương được lấp đầy nhiều hơn trên phim X-quang và nướu ít tụt hơn. Bằng chứng cũng cho thấy rõ không kém rằng ghép xương không làm tăng tỷ lệ hết viêm. Trong thử nghiệm năm 2022, nhóm dùng vật liệu thay thế xương tụt nướu phía má ít hơn — 0.7 mm so với 1.1 mm — nhưng kết quả về túi và chảy máu tương tự nhau.

Bức tranh dài hạn không mấy lạc quan, và nên được nghe trước khi điều trị thay vì sau đó. Một nghiên cứu tiến cứu điều trị các khuyết hình miệng núi lửa bằng xương ghép có nguồn gốc từ bò và theo dõi bệnh nhân mười năm giữ được 80% implant có một loại bề mặt nhám được dùng rộng rãi vẫn hoạt động, nhưng chỉ 55% ở một thiết kế bề mặt cũ hơn và nhám hơn, và chưa đến một nửa số implant được điều trị đạt mọi tiêu chí thành công sau mười năm. Một số bệnh nhân cần điều trị thêm trong quá trình theo dõi. Một thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2026 cho thấy thêm màng collagen vào vật liệu ghép không mang lại lợi ích bổ sung nào sau ba năm.

Tại phòng khám của chúng tôi, ghép xương được cân nhắc khi hình dạng khuyết có thể giữ vật liệu ghép và implant đáng được giữ lâu dài. Khi có ích, chúng tôi bổ sung fibrin giàu tiểu cầu lấy từ chính máu của bệnh nhân. Và khi ghép xương khó có khả năng thay đổi kết quả, chúng tôi nói thẳng, vì một thủ thuật tái tạo không thay đổi tiên lượng chỉ làm tăng chi phí.

Điều trị là khởi đầu của một chương trình duy trì, không phải điểm kết thúc của vấn đề. Trong một nghiên cứu năm năm trên 24 bệnh nhân viêm quanh implant được điều trị phẫu thuật và sau đó chăm sóc hỗ trợ định kỳ, 79% có kết quả thành công sau một năm, 75% sau ba năm và 63% sau năm năm. Khỏi hoàn toàn, được định nghĩa là không chảy máu ở bất kỳ vị trí nào, đạt được ở 42% implant sau năm năm. Một số bệnh nhân bị tái phát và một vài người mất implant. Tình trạng mà phẫu thuật tạo ra được duy trì ở phần lớn bệnh nhân — miễn là họ tiếp tục quay lại tái khám.

Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu về duy trì gợi ý tái khám khoảng mỗi năm đến sáu tháng, và trong một nghiên cứu năm năm trên bệnh nhân bị viêm niêm mạc, viêm quanh implant xuất hiện ở 43.9% người không được duy trì dự phòng so với 18.0% người được duy trì. Sau điều trị, chúng tôi đặt khoảng cách tái khám theo cách vùng điều trị đáp ứng, có thể dày hơn trong năm đầu. Các buổi duy trì với chính các bác sĩ đã điều trị cho bạn là một phần trong cách chúng tôi chăm sóc implant suốt đời.

Đôi khi cách điều trị có trách nhiệm nhất là tháo bỏ. Một implant bị lung lay đã mất liên kết với xương và không thể cứu; thang đánh giá sức khỏe của International Congress of Oral Implantologists xếp implant lung lay vào nhóm thất bại. Tháo bỏ cũng thường là lựa chọn tốt hơn khi phần lớn xương nâng đỡ đã mất, khi bệnh cứ tái phát dù đã được điều trị bài bản, khi implant bị gãy, hoặc khi implant nằm ở vị trí không bao giờ có thể vệ sinh hay phục hình tốt.

Tháo implant không phải là thủ thuật thô bạo như nhiều người tưởng. Trong một loạt 749 implant không lung lay được tháo bằng kỹ thuật lực xoắn ngược — về cơ bản là vặn implant ra bằng lực có kiểm soát thay vì khoan bỏ — 98.4% được tháo thành công, với biến chứng ở 1.3%. Một nghiên cứu năm 2023 về các implant được tháo do viêm quanh implant dai dẳng cho thấy phần ổ implant chưa từng bị bệnh ảnh hưởng đã lành hoàn toàn, với mức mất thêm hạn chế ở mào xương. Ghép xương ngay lúc tháo có thể chuẩn bị vị trí cho implant mới; bài viết của chúng tôi về tháo và thay implant giải thích cách làm và tỷ lệ thành công.

Tháo sớm một implant đang thất bại có thể giữ lại phần xương mà implant thay thế sẽ cần. Giữ nó quá lâu, với hy vọng thêm một đợt kháng sinh nữa sẽ có tác dụng, chính là cách mà vấn đề của một implant biến thành vấn đề ghép xương.

Mọi thứ bắt đầu từ chẩn đoán, không phải từ điều trị. Trong buổi tư vấn miễn phí, chúng tôi chụp CT 3D CBCT, thăm dò quanh implant, kiểm tra mão và khớp cắn, và xác định hệ thống implant — điều quan trọng khi phải đặt linh kiện cho implant được cấy ở phòng khám khác. Nhiều implant bị nhiễm trùng mà chúng tôi gặp được cấy ở nơi khác, có khi từ nhiều năm trước, và hỗ trợ những ca này là công việc thường xuyên của chúng tôi. Bạn ra về với một chẩn đoán dễ hiểu, các phương án cùng khả năng thành công thực tế — kể cả tháo bỏ khi đó là câu trả lời trung thực — và chi phí liệt kê chi tiết bằng văn bản.

Bác sĩ Sam Jain và Bác sĩ Arpana Gupta trực tiếp thực hiện điều trị, có an thần tĩnh mạch cho các bước phẫu thuật. Nếu mão cần chỉnh sửa hoặc làm lại để implant dễ giữ sạch, phòng lab riêng của chúng tôi đảm nhận. Và vì viêm quanh implant có thể tái phát, kế hoạch bao gồm lịch duy trì sau đó. Nếu implant của bạn bị chảy máu, sưng hoặc đau khi chạm, trang biến chứng implant của chúng tôi hướng dẫn cần mang theo gì, và bạn có thể đặt lịch tư vấn và chụp phim 3D miễn phí tại đây.