Удаление и замена импланта: как его извлекают, что происходит с костью и когда можно поставить новый

Имплант удаляют тогда, когда оставить его было бы вреднее, чем убрать. Самый ясный случай — имплант, который двигается: он утратил связь с костью, а консенсусная шкала здоровья Международного конгресса оральных имплантологов относит подвижный имплант к неудачам. Другие причины — запущенный периимплантит, возвращающийся несмотря на лечение; сломавшийся имплант; внутренняя резьба, повреждённая безнадёжно; и имплант, поставленный в положение, в котором его нельзя хорошо восстановить: слишком близко к соседнему зубу или нерву, под таким углом, что коронка никогда не будет ни выглядеть, ни работать как надо, или слишком далеко от кости.

В десятилетней серии из 95 удалённых имплантов, сравнившей пять методик извлечения, самыми частыми причинами удаления были убыль кости по гребню и периимплантит, самым частым участком — боковой отдел верхней челюсти, а большинство имплантов извлекали после более чем года в функции. Иначе говоря, удаление нужно не только имплантам, которые так и не прижились. Так же разрешают и поздние проблемы, а когда лечить инфицированный имплант ещё имеет смысл, а когда уже нет, объясняет наша статья о лечении периимплантита.

Интегрированный имплант переместить нельзя. Кость вросла в его поверхность, и сдвинуть его на несколько миллиметров или наклонить под лучший угол невозможно. Изменить иногда можно то, что стоит сверху. Угловые или индивидуально фрезерованные абатменты и коронки с перенаправленным винтовым каналом способны исправить умеренную проблему с углом, чтобы зуб выходил там, где надо. Опубликованный случай с неудачно поставленным передним имплантом показал главное: первый вопрос всегда о том, можно ли имплант приемлемо восстановить, до того как что-то удалять.

Когда положение нельзя исправить сверху — имплант слишком смещён к губе, слишком близко к зубу или слишком неглубок для естественного контура десны, — честным вариантом становится удаление и замена в правильном положении. В таких случаях новый имплант планируют по 3D-снимку и ставят с динамической навигацией, которой наши врачи пользуются в виде X-Guide и Navident EVO, так что второе положение определяется до операции, а не во время неё.

Имплант, уже подвижный, обычно выходит с очень малым усилием: связи с костью нет. Стабильный имплант, который надо убрать, — другая задача, и выбранная методика решает, сколько кости останется. Наименее разрушительный подход — обратный момент: специальный ключ захватывает имплант и выкручивает его контролируемым усилием, разрывая связь между костью и поверхностью импланта, а не срезая кость. В серии из 749 неподвижных имплантов, удалённых таким способом, 98,4% вышли успешно, с осложнениями у 1,3%, в основном мелкими линиями трещин по краю лунки. В более ранней серии, когда имплант держался слишком крепко, чтобы выкрутить его в пределах безопасного усилия инструмента, его освобождал неглубокий пропил на 2–3 мм тонким трепаном.

Другие методы — трепан, выпиливающий кольцо кости вокруг импланта, боры, истончающие кость перед расшатыванием импланта, или высокомоментный ключ — остаются полезными, когда имплант сломан или его соединение повреждено. Обзор вариантов предложил дерево решений на основе анатомии, конструкции импланта, состояния его соединения, качества кости и того, какая часть импланта ещё интегрирована. Цель во всех случаях одна: извлечь имплант, сохранив как можно больше кости для того, что будет дальше.

Удаление делают под местной анестезией, так что сама процедура должна ощущаться давлением, а не острой болью. Для тревожных пациентов и когда удаление сочетают с пластикой или новым имплантом, оба наших врача имеют калифорнийские разрешения на умеренную седацию и могут провести внутривенную седацию. Подход с обратным моментом часто занимает немного времени.

После него болезненность обычно похожа на ощущения после рутинного удаления зуба и несколько дней снимается обычными обезболивающими, хотя многое зависит от того, пришлось ли убирать кость или делать пластику. Послеоперационные рекомендации на первую неделю почти те же, что после удаления: аккуратные полоскания, мягкая еда, никакого курения и никаких трубочек.

Люди часто представляют себе кратер на месте импланта. Данные обнадёживают сильнее. Исследование 2023 года измерило участки через полгода после удаления имплантов по поводу стойкого периимплантита. Та часть лунки, которой болезнь никогда не касалась, зажила полностью, кость нарастала примерно на 0,8 мм от дна прежнего дефекта, а гребень опустился в среднем примерно на 0,8 мм. Десна стала примерно на 0,4 мм ниже и на 0,7 мм уже, с большими изменениями там, где наружная стенка кости отсутствовала изначально.

Гребень всё равно уменьшается, как после любого удаления: после удаления зуба ширина без вмешательства может упасть на 29–63% за шесть-семь месяцев. Поэтому участок часто засыпают костным материалом в момент удаления, особенно когда планируется новый имплант. Материал не делает участок новым, но удерживает пространство и даёт замещающему импланту кость, в которой он будет стоять. Какие материалы применяют и почему, объясняет наш обзор материалов для костной пластики.

Обычно да — с честной оговоркой. В большинстве опубликованных серий замещающие импланты вели себя хуже первых. В одном исследовании 79 замещающих имплантов имели выживаемость 83,5% в среднем за два с половиной года — ниже, чем сообщается для имплантов в нетронутых участках. В более крупной клинической серии импланты, заменившие утраченные, выживали в 73% случаев против 94% у имплантов, поставленных впервые, и замены чаще терялись в участках с малым количеством кости. Корейское исследование 2022 года сообщило о 89,4% годовой выживаемости для 69 замещающих имплантов; старший возраст и курение повышали риск второй неудачи, а три участка, которые не удержали имплант и во второй раз и где попробовали снова, все оказались успешными. Авторы заключили, что факторы пациента значат больше, чем сама прежняя неудача.

Авторы первых двух исследований предположили, что может действовать что-то специфичное для участка. На практике это означает, что вторая попытка не должна просто повторять первую. Мы ищем причину, по которой имплант не удержался, — инфекцию, перегрузку, бруксизм, слишком короткий или узкий для этой кости имплант, положение, которое нельзя было содержать в чистоте, курение или медицинский фактор — и соответственно меняем план: больше кости до установки, другой диаметр или длину, другое положение, новую конструкцию коронки или ночную каппу. Иногда лучшая замена стоит вовсе не на том же месте, а в лучшей кости рядом или, при сильно резорбированной верхней челюсти, в виде скулового импланта, закреплённого в скуловой кости.

Сроков три, и какой из них подходит, решает снимок. Когда имплант выходит чисто, активной инфекции нет, а оставшейся кости достаточно, чтобы крепко удержать новый имплант, замену иногда ставят в тот же визит; методику обратного момента как раз и описывали с такой возможностью в виду. Когда есть инфекция или костный дефект, обычный план таков: удалить имплант, очистить участок и сделать пластику, а новый имплант поставить, когда материал созреет, — как правило, речь о месяцах. А когда потеряно много кости, само восстановление может занять больше одного этапа.

Ждать дольше не значит автоматически безопаснее. Участок, оставленный пустым без пластики, продолжает терять объём, и пациенту, откладывающему замену на годы, может понадобиться больше пластики, чем понадобилось бы в момент удаления. Что происходит за время этого ожидания, объясняет наша статья о заживлении костного материала.

Стоимость складывается из шагов, которые нужны конкретному участку: самого удаления и его сложности, любой пластики, нового импланта, абатмента и коронки, седации, если вы её выбрали, и, в случае полной челюсти, любых изменений конструкции под новый имплант. Обычно это дороже одного неосложнённого импланта из-за удаления и пластики и дешевле, чем люди боятся, когда участок удаётся пройти за один-два этапа.

Если имплант ставили мы и он не интегрировался в раннем периоде заживления, наша политика пожизненного сопровождения покрывает удаление и замену, не беря плату дважды; условия изложены на странице о гарантии. Для импланта, поставленного в другом месте, после осмотра и снимка вы получаете постатейную письменную смету, где каждый вариант, включая отказ от замены импланта, оценён отдельно.

Многие случаи удаления и замены, которые мы видим, начинались в другой клинике, и помощь с ними — рядовая часть нашей недели. На бесплатной консультации 3D-снимок КЛКТ показывает кость вокруг импланта и варианты для участка. Если вы хотите быть услышанным до поездки, доктор Сэм Джайн проводит и видеоконсультации со вторым мнением в рабочие часы.

Удаление, пластику и новую установку доктор Джайн и доктор Арпана Гупта проводят сами, с доступной внутривенной седацией, а новую коронку или конструкцию проектируют и фрезеруют в нашей собственной лаборатории. С консультации вы уходите с объяснением на понятном языке, почему имплант не удержался, что меняет план замены, с реалистичными шансами и с ценами в письменном виде. Подробнее объясняет наша страница об осложнениях, а записаться можно здесь.