Виды имплантов: титан, цирконий, скуловые, мини и другие — где что применяют

Пациенты часто приходят со списком названий — цирконий, All-on-4, мини-импланты, скуловые, керамика, Straumann, Nobel, — которые звучат как конкурирующие товары. Большинство из них отвечает на разные вопросы. Имплант может быть одновременно титановым (материал), костного уровня (конструкция), шириной 4,1 мм и длиной 10 мм (размер) и нести одиночную коронку (конструкция сверху). Если разложить словарь на четыре вопроса, за выбором становится куда легче следить.

Вот эти четыре вопроса: где имплант закрепляется, из чего он сделан, какого он размера и конструкции и что он несёт и когда. На первый и третий отвечает ваша анатомия, на второй влияют история болезни и предпочтения, а четвёртый зависит от того, сколько зубов отсутствует и что вы хотите с ними делать. Всё дальше идёт в этом порядке.

Почти все импланты, которые ставят сегодня, внутрикостные — винтообразный имплант, установленный в челюстную кость там, где был корень. Когда говорят «дентальный имплант», имеют в виду именно это, и десятилетия данных о выживаемости в основном описывают их.

Когда верхняя челюсть потеряла столько кости, что обычному импланту не за что держаться, две более длинные конструкции достают до кости подальше. Скуловые импланты идут из верхней челюсти в скуловую кость. Систематический обзор по 196 публикациям сообщил о кумулятивной успешности 96,1% при сроке более пяти лет, причём среди самых частых осложнений были проблемы мягких тканей и воспаление пазухи. Крыловидные импланты закрепляются в самом заднем отделе верхней челюсти, в плотной кости у крыловидных отростков; систематический обзор 2023 года по 911 современным крыловидным имплантам с шероховатой поверхностью сообщил о кумулятивной выживаемости 95,5% за шесть лет, причём большинство неудач приходилось на первый год, до нагрузки.

Поднадкостничные импланты лежат на кости под десной, а не внутри неё. Старые литые версии из практики в основном исчезли, но индивидуальные титановые каркасы, напечатанные в 3D, вернули эту идею для сильно резорбированных челюстей. Систематический обзор 2024 года по 227 аддитивно изготовленным поднадкостничным конструкциям нашёл, что 97,8% оставались в функции при среднем сроке около 21 месяца, но сообщил и о частичном обнажении каркаса у 25,6% — многообещающе, рано и пока без долгосрочных данных.

У титана самая длинная история в имплантологии, и для большинства анатомий он по-прежнему выбор по умолчанию. Импланты делают либо из коммерчески чистого титана, либо из титановых сплавов, которые прочнее. Эта прочность важнее всего для узких имплантов, которые ставят там, где гребень тонкий или промежуток между зубами мал, потому что у узкого импланта меньше металла, чтобы сопротивляться изгибу. Титан-циркониевый сплав и разработали ровно под эту задачу; систематический обзор 922 узких титан-циркониевых имплантов сообщил о выживаемости 97,7% за два года — сопоставимо с титаном обычного диаметра, — отметив при этом, что долгосрочные данные ещё нужны.

Пациенты иногда спрашивают об аллергии на титан. Она существует, но встречается редко. В клиническом исследовании 1500 последовательных имплантологических пациентов положительный тест на аллергию к титану получили 9 человек — 0,6%, — и положительные результаты концентрировались среди тех, у кого уже были симптомы, совместимые с аллергией, или необъяснённые потери имплантов. Для пациентов с документированной чувствительностью или с твёрдым желанием обойтись без металла есть альтернатива.

Когда пациенты спрашивают о керамических или безметалловых имплантах, они почти всегда спрашивают о цирконии — диоксиде циркония, белой и очень прочной керамике. Циркониевые импланты выбирают по трём основным причинам: тонкая или отступающая десна, через которую серый металлический имплант мог бы просвечивать; чувствительность к металлам; или просто желание не иметь металла в организме. Бывают цельные импланты, где сам имплант и часть, к которой крепится коронка, составляют одно целое, и двухсоставные конструкции, ведущие себя ближе к обычным системам.

Данные обнадёживают, но их история короче, чем у титана. Метаанализ 2018 года по серийным циркониевым имплантам сообщил о выживаемости 98,3% за год и 97,2% за два года и нашёл цельные циркониевые импланты сопоставимыми с опубликованными титановыми данными на этом сроке. Систематический обзор 2017 года по 398 циркониевым имплантам со сроком наблюдения до пяти лет нашёл 95,6% выживаемости за двенадцать месяцев — большинство потерь происходило во время заживления — и очень мало потерь после этого. Оба обзора заключили, что более долгое наблюдение всё ещё нужно.

На практике цирконий ведёт себя под нагрузкой иначе, чем титан, его нельзя согнуть или подправить во рту, а цельные конструкции оставляют меньше пространства для коррекции углов. Это делает подбор случая важнее, а не наоборот. Мы ставим и те и другие, так что наша рекомендация исходит из толщины вашей десны, прикуса и кости, а не из того, какая система есть на складе у клиники. Наше сравнение титана и циркония идёт в этом решении дальше, а весь набор материалов, с которыми мы работаем, — на странице о материалах.

Два импланта из одного материала и одинаковой формы могут вести себя по-разному из-за поверхности. Первые импланты были гладкими, машинной обработки; современные делают шероховатыми на микроскопическом уровне пескоструйной обработкой, травлением или покрытием, что даёт кости больше площади для врастания. Систематический обзор по топографии поверхности заключил, что текстура на микрометровом уровне явно влияет на отклик кости, оговорив при этом, что многие исследования описывали свои поверхности плохо.

Практическое следствие видно в долгосрочных результатах. Десятилетнее исследование 511 титановых имплантов с пескоструйно обработанной и протравленной поверхностью сообщило о 98,8% выживаемости и 97,0% успешности. Покрытия вроде гидроксиапатитных и кальций-фосфатных применяют там, где качество кости хуже. Для пациента полезный вопрос — не торговое название поверхности, а есть ли у имплантационной системы опубликованные долгосрочные данные; это одна из причин, по которым мы работаем с системами Nobel Biocare, Straumann и Zimmer Biomet — у всех трёх такие данные есть.

Стандартные импланты — примерно 3,5–5 мм в ширину и 8–13 мм в длину, и на них держится большинство одиночных зубов и мостов. Узкие импланты, обычно около 3–3,5 мм, подходят тонким гребням и маленьким промежуткам, например нижним передним зубам. Мини-импланты, как правило тоньше 3 мм, — другой инструмент: чаще всего их используют, чтобы удержать нижний съёмный протез. Систематический обзор 1715 мини-имплантов под нижние покрывные протезы сообщил о выживаемости 95,6% при среднем сроке около 28 месяцев. Это разумный способ стабилизировать съёмный протез, но не равноценная замена стандартным имплантам, несущим несъёмные зубы под тяжёлой жевательной нагрузкой.

Короткие и сверхкороткие импланты, 6 мм и меньше, изменили подход к убыли кости. Метаанализ рандомизированных испытаний 2019 года не нашёл значимой разницы в выживаемости между сверхкороткими и более длинными имплантами на сроках в один и три года, при меньшей убыли кости, меньшем числе биологических осложнений, более короткой операции и меньшей стоимости у коротких. В боковом отделе верхней челюсти это иногда заменяет синус-лифтинг; в боковом отделе нижней позволяет не работать близко к нерву. Ограничение — длительность наблюдения, о чём подробно говорит наш обзор о коротких имплантах против пластики.

У двухсоставных имплантов есть отдельный абатмент — соединитель между имплантом и зубом, — и соединение между ними бывает внутренним (коническим или шестигранным, внутри импланта) или наружным. Импланты костного уровня стоят на уровне кости; импланты тканевого уровня имеют полированную шейку, выходящую через десну. Каждая конструкция подходит своим ситуациям, и хорошо спланированный случай использует ту, что подходит участку, толщине десны и конструкции сверху.

Как крепится зуб, для вас важно не меньше, чем сам имплант. Коронка с цементной фиксацией приклеена к абатменту; коронка с винтовой фиксацией притянута маленьким винтом и может быть снята и поставлена обратно. Съёмный доступ упрощает ремонт и снимает конкретный риск: в одном эндоскопическом исследовании избыток цемента нашли у 81% имплантов с периимплантной болезнью, и после удаления цемента воспаление в большинстве этих участков прошло. Поэтому мы, как правило, предпочитаем винтовую фиксацию.

Последний вопрос — о конструкции сверху. Один имплант может нести одну коронку. Два и больше — мост, перекрывающий несколько отсутствующих зубов. На целую челюсть импланты могут держать съёмный покрывной протез, который защёлкивается, или несъёмные зубы, которые снимает только врач. Несъёмные конструкции на полную челюсть называют по числу имплантов: All-on-4 использует четыре, часто с наклоном двух задних, чтобы обойти пазуху или нерв, а протокол All-on-8 Robust, разработанный доктором Сэмом Джайном, использует больше имплантов, чтобы распределить нагрузку; мы ставим то число, которого требуют ваши кость и прикус.

Сроки — собственный набор решений. Имплант можно поставить сразу в лунку удаления, через несколько недель или после месяцев заживления участка; он может нести зуб в тот же день или только после интеграции. Систематический обзор 2018 года по протоколам установки и нагрузки при частичном отсутствии зубов сообщил о выживаемости от 96,0% до 100% по изученным сочетаниям, оценив при этом часть сочетаний как задокументированные лучше других. Решает сроки то, крепко ли держится имплант при установке, что объясняет наш обзор о немедленной нагрузке. В подходящих случаях с одним или несколькими имплантами наша лаборатория в клинике может выдать окончательные циркониевые зубы примерно за сутки; пациенты с полной челюстью обычно получают окончательные индивидуально фрезерованные зубы примерно за 72 часа.

Любая рекомендация начинается с 3D-снимка КЛКТ, который показывает высоту, ширину и плотность кости, положение пазухи и нервов и толщину десны — те измерения, которые допускают одни конструкции и исключают другие. Инженерная подготовка доктора Джайна определяет, как планируются жевательные силы; материал подбирают под эти измерения и под ваши предпочтения; а окончательные зубы проектируют и фрезеруют в нашей собственной лаборатории.

С консультации вы уходите не только с рекомендацией, но и с её обоснованием: какой имплант, в каком участке, из какого материала, под какую конструкцию и сколько это стоит — в письменном виде. Если вы взвешиваете варианты, предложенные где-то ещё, приносите их. Лучший способ разобраться в видах имплантов — увидеть, какие из них допускает ваш собственный снимок, и записаться на консультацию со снимком можно здесь.