Implantes dentales tras una pérdida ósea severa en la mandíbula: lo que conserva el hueso y las opciones que resisten diez años

Un maxilar tiene dos capas de hueso. El hueso alveolar es la parte que existe para sostener los dientes; cuando los dientes faltan, deja de tener función y se reabsorbe. El hueso basal que está debajo forma el cuerpo del maxilar y permanece. Un estudio clásico de 300 cráneos, que dio origen a la clasificación que los cirujanos siguen usando, encontró que la forma del hueso basal en ambos maxilares se mantiene relativamente estable, mientras que el hueso alveolar cambia de forma marcada en altura y anchura, y siguiendo un patrón predecible.

Las dentaduras aceleran la pérdida en la parte posterior de la mandíbula porque presionan un hueso que nada más está cargando. En un estudio de cinco años, la parte posterior de la mandíbula perdió en promedio 1.63 mm de altura con dentaduras convencionales, frente a 0.69 mm en los pacientes cuya dentadura inferior se sujetaba con dos implantes. En otro grupo de 82 pacientes con dentaduras inferiores retenidas por implantes, seguidos un promedio de 10.5 años, la parte posterior de la mandíbula perdió solo 0.5 mm, un cambio que los autores no consideraron clínicamente relevante.

La consecuencia práctica es geográfica. En la parte posterior de una mandíbula muy reabsorbida, el canal del nervio puede estar a pocos milímetros de la cresta, así que queda poco espacio para un implante. En la parte frontal, entre las dos aberturas por donde el nervio sale del hueso, no hay un canal nervioso principal que estorbe, y el hueso basal a menudo sigue ofreciendo altura suficiente para implantes. Ahí empieza la mayoría de las soluciones.

Las frases que escuchan los pacientes, no hay suficiente hueso, cresta en filo de cuchillo, mandíbula delgada como un lápiz, describen problemas distintos. Una cresta alta pero estrecha necesita una respuesta diferente de una ancha pero baja, y una mandíbula baja solo en la parte posterior necesita una respuesta distinta de una baja en toda su extensión. Solo un escaneo 3D las distingue: mide la altura desde la cresta hasta el canal del nervio en cada punto, la anchura de la cresta, la posición de las aberturas por donde sale el nervio y el grosor de la propia mandíbula.

Su tomografía CBCT se toma sin costo en la consulta y se lee sitio por sitio, no como un aprobado o reprobado para toda la boca. Nuestro artículo sobre si un sitio puede prepararse para un implante explica las mediciones; este trata de lo que se puede hacer cuando esas mediciones están en el extremo severo.

Para quienes han perdido todos los dientes inferiores, una dentadura que se engancha a dos implantes en la parte frontal de la mandíbula se propuso como el estándar de atención de primera elección en la declaración de consenso de McGill de 2002, y sigue siendo una opción sólida cuando la mandíbula es muy delgada. Los implantes van donde todavía hay hueso, la dentadura deja de moverse y la carga sobre la parte posterior de la mandíbula disminuye, lo que concuerda con la pérdida ósea más lenta descrita arriba.

La evidencia más útil para los casos severos viene de un ensayo aleatorizado con 60 pacientes con mandíbulas extremadamente reabsorbidas, a quienes se colocó una sobredentadura retenida por implantes por una de tres vías: un implante transmandibular grande que atraviesa toda la mandíbula, un injerto óseo de la cadera seguido de cuatro implantes, o cuatro implantes cortos colocados sin injerto. A los diez años, la supervivencia de los implantes fue del 76.3%, el 88% y el 98.8% respectivamente, y el 30%, el 5% y el 0% de los pacientes habían necesitado otra cirugía. La satisfacción, el bienestar psicológico y la masticación mejoraron de forma significativa en los tres grupos, sin diferencias importantes entre ellos. Los pacientes calificaron el injerto de cadera como la vía menos favorable por el dolor, las molestias y una fase quirúrgica de al menos seis meses. Los autores concluyeron que los implantes cortos con una sobredentadura deberían ser la primera opción para estos pacientes.

Nuestra página de dentaduras sobre implantes explica cómo funcionan las sobredentaduras en el día a día y cómo pueden elegirse las posiciones de los implantes para que el plan pueda convertirse más adelante en dientes fijos.

Los dientes fijos de arcada completa en la mandíbula suelen apoyarse en esa misma sección frontal de hueso. En el enfoque All-on-4, se colocan cuatro implantes entre las aberturas del nervio, con los dos posteriores inclinados para extender su soporte hacia los molares. En un estudio de 245 pacientes con implantes colocados en la parte frontal de la mandíbula para sostener dientes fijos de arcada completa, el 99.2% de los puentes seguía en servicio hasta diez años después, y el 94.8% de los implantes cumplía los criterios de éxito del estudio. Ese estudio no seleccionó pacientes por pérdida ósea severa, así que sus cifras describen el enfoque más que las mandíbulas más extremas.

Un puente fijo sobre implantes también parece proteger el hueso detrás del último implante. En 60 pacientes con puentes fijos inferiores sobre cinco o seis implantes, la altura de la mandíbula medida detrás de los implantes aumentó de 7.25 mm a 8.18 mm en cuatro años, con la mayor parte de la ganancia en el primer año de función. Que lo adecuado para una mandíbula sean cuatro, seis u ocho implantes depende del hueso, la fuerza de la mordida y la longitud del puente; nuestra comparación de All-on-4, All-on-6 y All-on-8 explica las ventajas y desventajas, y nuestro precio por arcada sigue al número de implantes que necesita un caso.

Cuando se necesitan dientes más atrás de lo que la sección frontal puede sostener, las opciones son implantes más cortos, reconstruir el hueso o mover el nervio. Nuestra revisión de la investigación sobre implantes cortos frente a injertos óseos analiza en detalle los ensayos aleatorizados en la mandíbula; en resumen, los implantes cortos por lo general igualaron a los sitios injertados en supervivencia con menos complicaciones, mientras que los implantes extracortos de menos de 8 mm requieren más cautela.

El injerto no está obsoleto, y a veces es la respuesta correcta, sobre todo cuando se necesita altura por estética o cuando no se pueden colocar implantes de ninguna longitud con seguridad. Apartar el nervio para ganar espacio es una tercera opción que usan algunos cirujanos, con alteraciones sensitivas temporales en el 15% al 40% de los casos según un metaanálisis de 2025; nuestro artículo sobre el adormecimiento después de la cirugía de implantes explica esa contrapartida y por qué importa la distancia al nervio.

Una mandíbula muy reabsorbida es más débil que una normal. La fractura de la parte frontal de una mandíbula atrófica después de colocar implantes es rara, pero es una complicación reconocida en la literatura quirúrgica, y es una de las razones por las que el tamaño, el número y la posición de los implantes se planifican según el grosor de la mandíbula en el escaneo, no solo su altura, y por las que se sigue una dieta blanda mientras cicatrizan los implantes.

El nervio es el otro riesgo. En una mandíbula delgada, las aberturas por donde sale el nervio pueden quedar cerca de la parte superior de la cresta, y el nervio puede formar un asa hacia adelante dentro del hueso antes de salir. Esas estructuras se localizan en la tomografía CBCT antes de la cirugía, y los implantes se colocan con navegación dinámica X-Guide o Navident EVO, que muestra en tiempo real la posición de la fresa frente al plan.

Ambos pueden funcionar en una mandíbula muy reabsorbida, y la evidencia no declara a uno mejor para todos. Una dentadura removible sobre implantes necesita menos implantes, es más fácil de limpiar y su base rosada puede reemplazar una gran cantidad de hueso perdido y sostener el labio. Los dientes fijos nunca se retiran, se sienten más parecidos a los dientes naturales y requieren una rutina diaria de limpieza más constante por debajo. Para algunos pacientes decide el hueso; para muchos es una elección sobre la vida diaria, el presupuesto y la apariencia.

Como la planificación, la cirugía y el trabajo de laboratorio se hacen en un mismo edificio, ambas opciones se diseñan a partir del mismo escaneo y de las mismas fotografías de la sonrisa, y la cotización de cada una se entrega detallada por escrito. Si en otro lugar le dijeron que su mandíbula es demasiado delgada para implantes, una segunda opinión con escaneo 3D gratuito es un paso razonable antes de aceptar esa respuesta.