跳到主要内容
全部患者表格

种植牙手术 · CID-IMP-04 · v1.0

颧骨种植手术知情同意书

用于在上颌骨严重骨丧失时、将种植体锚固于颧骨的颧骨种植的知情同意。

约 10 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

填写进度

0%

已完成 17 项必填内容中的 0 项

  • 患者信息
  • 患者个别情况栏
  • 确认声明
  • 电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

颧骨种植体是穿过上颌骨或沿其旁侧植入、并锚固于颧骨(颧突)的长种植体。当上颌骨的骨量过少、无法容纳标准种植体时会采用这种方式,其目的是避免或减少大范围的植骨。

该手术包括切开并翻起牙龈组织、预备通向颧骨的路径、植入一枚或多枚颧骨种植体、可能在上颌前部植入标准种植体,以及连接修复体。其入路经过上颌窦及其他面部结构附近,需依据三维 CBCT 扫描进行规划,并在外科导航或导板下实施。

预期益处

  • 为此前被告知上颌骨量不足、无法种植的患者提供固定牙齿。
  • 避免或减少大范围植骨,以及植骨所需的额外愈合阶段。
  • 在条件合适的病例中,比分阶段植骨更快获得固定牙齿。

重要风险及可能的并发症

  • 种植手术的所有风险,包括疼痛、肿胀、淤青、出血、感染、愈合延迟、伤口裂开,以及种植体失败而需要取出。
  • 上颌窦并发症,这是本手术报告最多的并发症:上颌窦黏膜穿孔、急性或慢性鼻窦炎、鼻塞或流涕,以及口腔与上颌窦相通且可能需要进一步手术。
  • 面中部的面颊、嘴唇、牙龈或神经的损伤或感觉改变;感觉改变可能是暂时的,也可能是永久的。
  • 眼眶、眶内容物或周围结构的损伤,包括已有罕见报告的眶内穿通、复视或视力改变。
  • 面部血管出血、淤青蔓延至整个面颊和眼周,以及通常比标准种植更明显的肿胀。
  • 种植体路径周围的软组织退缩、清洁困难,以及沿种植体体部的组织炎症。
  • 种植体、基台、螺丝或修复体发生折断、松动或失败,并需要翻修手术。
  • 罕见但严重的并发症,包括感染扩散至面部间隙或上颌窦而需要住院治疗。

合理的替代方案

  • 不进行治疗,骨将继续丧失,并只能依靠可摘义齿。
  • 先进行大范围植骨或上颌窦提升,之后再植入标准种植体。
  • 常规全口义齿或以粘接剂固位的全口义齿。
  • 采用不同的种植方案,包括在解剖条件允许时使用短种植体或倾斜种植体,或转诊以获取其他意见。

患者的责任

  • 及时报告任何流涕、持续的单侧鼻塞、面部疼痛或压迫感、发热、视力改变或口中有异味,上述任何一项都可能提示上颌窦并发症。
  • 遵守术后给予的全部上颌窦注意事项,包括关于擤鼻涕、打喷嚏、使用吸管和乘坐飞机的指导。
  • 完成所开抗生素的全部疗程,并按时进行所有复诊和长期维护就诊。
  • 在治疗前如实告知任何鼻窦疾病、鼻部手术、过敏或慢性鼻窦炎病史。

3. 您的情况,用您自己的话说明

您是否有鼻窦疾病、慢性鼻塞、鼻部手术或鼻窦感染的病史?

请在上方的问题栏中描述任何相关病史。

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-04 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS